--- 某市纺织厂化学品仓库“10、11”爆炸起火原因的分析与思考

目前事故多，一讲原因却又大多是“由于工人违章作业”如何如何的。我们曾对一个企业半年发生的四起名为“工人违章作业”大事故进行逐一调查，发现其中三起是老板或管理人员违章指挥造成的。例如有的是老板本人就在现场指挥，为了赶工期，不采取安全措施而导致工人重伤；有的是老板明知该工人即没专业知识，也没有专业培训，而安排他焊补压力容器，结果在运行中爆炸；还有的是为了省钱，明知隐患严重却又不愿整改而出的事等等。

下面也有一起，曾被认为是“铁板上钉了钉子”的“工人违章”事故，我们不妨细细推敲一番。

争议的来由

10月11日，北京时间8:30。某市纺织厂一间仓库里，保管员吴给档车工陆发取化工原料亚氯酸钠。由于铁桶内的原料已结块，吴就用一根长铁管去捅碎。前面已捅了两回，原料仍不够称量。第三回又捅，这一次刚捅下去，桶里闪亮火星，明火喷出桶口，迅速向四周扩散。吴和陆转身刚跑出库外，爆炸猛烈发生了，接二连三，仓库成了废墟，价值38万元财产付之一炬。

之后，工厂的事故报告，上级主管部门的通报，当地的新闻媒体报道，防火消防部门调查结论，一直到法院一审判决,都是这么说“由于工人违章，用铁棒敲击亚氯酸钠结块，引起爆炸．．．．．．”

可是工人不服，“用长铁管敲碎结块的亚氯酸钠，多年都是这样，过去也从没出现过这样的事。工厂领导、技术干部个个知晓，熟视无睹，从没有人制止过，或提出其它的办法。怎么一出事，就全成了工人违章？违背了哪一章呢？你总得拿出个章程。背来。”的确，不仅工厂事先没有“禁止用铁棒敲碎其结块”的规定，就是亚氯酸钠产品安全使用说明书上也无此之说。

应有关部门的邀请，我们参加了事故原因的再调查。

调查，从模拟试验开始

我们调查的第一步，首先从亚氯酸钠引燃引爆试验开始。10月28日上午，在工厂一块空坪中央的水泥台摆着一小堆白色粉末亚氯酸钠。它与上次事故中的是同一个厂生产、同一品种，也同一批进厂的产品。一位身着制服的同志，用烧红的长铁丝，朝着粉末插去。开始动作很慢，小心翼翼。几番往来，不见动静。于是铁丝越烧越红，穿扦又猛又快，还是毫无反应。后来干脆燃起一把明火，向它烧去,它也没燃; 走近仔细看，才发现有少量的熔化，放出些气体。

它表明，亚氯酸钠本身并不燃。旁观的不少人惊讶了，两名现场证人也急着一再申明，他们前面讲的事故经过，完全是真实的。

我们翻开《化学危险品实用手册》（上海市化工轻工供应公司编,1992年出版），第521页。“亚氯酸钠[NaCIO2]强氧化剂。白色晶体或结晶粉末，稍具吸湿性。纯的亚氯酸钠比较稳定．．．．．．在摄氏175度受热分解放出氧。与有机物（可燃物质）混合，受摩擦、冲击时即发生爆炸。”试验结果符合上述结论。而结论的最后一句，又为我们解开“10.11”事故原因之谜，提供了钥匙。

仓库，地地道道的定时炸弹

当事人回忆，现场测量，我们得到了这么一幅图画：

出事的仓库，是车间屋檐下的一个窄长的简易棚。上面盖着石棉瓦，四周是砖墙，就只有一个门，没有窗户；里面刚好一个人高，中间横着一条水沟。

在这2米宽，7米长,又阴暗，又潮湿，又不通风的地方，竟塞进了总重10吨以上，包括16种化学原料，还有上百个空桶、杂物。

一进门，左侧是两吨多的甲酸，右侧是120个用完甲酸后的空桶，大都没有盖或没盖好。甲酸是一种无色的挥发性液体，具有刺鼻的恶臭。可燃，爆炸极限范围在18-57%。

与甲酸相距2米宽的是，约5吨的亚氯酸钠。它是强氧化剂，虽然本身不燃，却能使通常情况下难燃的物质变得易燃，原来易燃的物质变成更易燃，甚至于爆炸。因此，在任何一本化学品储存、使用书上，都有这样的警句：“严禁氧化剂与可燃物质共储混放。”

还值得一提的是，在棚内右侧后头，十几种化学品的混放区。那里有比汽油更易燃的甲醛等，也还有更强烈的氧化剂重铬酸钠等。可以这么说，在这不通风的库内，随着时间的推移，既使不要外来力，也能自动引爆。

不妨说句笑话，这乱塞一气的仓库，比较一个精心设计的定时炸弹，毫不逊色。

措施，竟这般短命

在这次事故的半年之前，3月14日。该厂另一个仓库保管员在称取亚氯酸钠，由于磅秤上残留了硫化碱，一种易燃固体。相互一接触，立即着火，烧掉了十几公斤化工原料。

这曾引起工厂的高度重视,为亚氯酸钠修建专库,并订了仓库保管制度。但是他们忽视了更重要的一面，即应加强对可燃液体（甲酸、甲醛等）、易燃固体（硫化碱、石蜡等）的安全储存，应把它们分别放到通风、干燥的场所，严禁与氧化剂接触，或同库存放……

令人惊讶的是，这个原本不够完整的措施，也只有一个月多一点的“寿命”。四月下旬，工厂头儿购的新车要放进亚氯酸钠专库。头儿又决定把亚氯酸钠搬出专库，挤进这出事的仓库。这一举措，大大催化事故的发生，而且成倍扩大了事故损失。被烧毁的5吨亚氯酸钠价值近15万元。

答案，应该清楚了

根据两位当事人反映，他们那天一进棚内就“强烈感到浓浓的刺鼻闷脑气味”（工人的原话）。他们长期与甲酸打交道，早已习惯了这种气味。此时如此强烈的感受，证明了棚内积存的甲酸蒸气，已达到前所未有的程度。

他们打开亚氯酸铁桶盖，甲酸蒸气是逐渐进入桶内。当他们第三回捅料时，桶内甲酸蒸气浓度已达到其爆炸极限范围内，在亚氯酸钠的氧化作用下，首先起火爆炸，并扩散到整个空间……

据说事故之后，有过这么一段趣味回答。

问“仓库着火，你们跑出来做什么？”

答“到外面取灭火器。”

问“灭火器怎么会放到外面？”

答“如果不在外面，那你今天就没问的了。”

问“为什么？”

答“我们已不在人间了，你去问谁去。”

是呵，靠两双手，两支灭火器，说什么也对付不下整个空间已形成的爆炸性混合气体，最多只能再搭上两条性命。

同样，假如工人不用铁管捅击，那么他的其它工作行为，如物品摩擦、碰撞，仍可能引起同样的爆炸。这时，灾难已不可避免了。

工厂的化学品管理制度，在化学品分类保管上，特别是对可燃物质管理，没有明确。导致这次事故直接原因，是把强氧化剂与可燃液体等混放储存。

在本案第二审判决中，法院采纳了我们技术鉴定，工人被“无罪释放”。

安全，必须向“科盲”宣战

有人把这次事故，说成是93年“8.5” 深圳大火在该地的“缩影”和“重演”。有点道理。

随着科学技术进步和发展，各式各样的化学品，走进了工厂、社交场所和家庭。然而，“安全的化学品是没有的，只有制造、处理和使用化学品的安全方式。”

我们很多人不理解它的“安全方式”，于是，打火机用的丁烷气瓶，进了家用电冰箱，引起爆炸和伤亡，也有把电石和氧气瓶混着放，造成火灾；也有的出事，还找错了原因的，以至一错再错．．．．．．

大力宣传科普知识，向“科盲”宣战，是我们安全生产的当务之急。特别是我们的领导和搞安全管理的同志，千万不能不懂装懂。笔者多年在行业安全管理岗位上，听到工厂同志的批评，“咱们不懂，是瞎干。你们不懂，没出事就瞎查；出了事，原因又瞎找。受处分的，跟着瞎挨。事故就瞎来，一个又一个。”