1990年12月30日17时45分，西部某铝厂煤气站检修工人刘某接受安排开了检修工作票去压缩机厂房检修压缩机。依据工作票上的安全措施，运行工作人员切断设备与系统连接的阀门后开“放空阀”，把设备内部的煤气排走。然后，由化验室工人在系统取样口取样去检测煤气含量是否符合安全标准。正当化验工人在化验室检测煤气含量时，煤气站检修工人刘某觉得时间太久，不耐烦了，要开始拆卸设备。有人提出这样有危险，但是刘某认为自己有经验，不会发生问题，于是一意孤行，动手拆卸压缩机。当他打开压缩机气缸大盖时，没有几分钟，就倒在地上。人们急急忙忙把他抬出厂房，进行抢救。同时打电话联系职工医院，很快来救护车把他送医院抢救。

一、原因分析

1．直接原因是刘某安全意识淡薄，还不愿意听取旁人意见，当化验室工人测量；检测煤气含量的工序还没有出来结果时，竟然就“认为自己有经验，不会发生问题，于是一意孤行，动手拆卸压缩机”，压缩机内部的煤气溢出，导致刘某中毒。

2．间接原因是工种之间缺乏协调配合和及时沟通；化验室工人检测煤气含量的工序抓得不紧，出结果的时间长了些；工种之间、工人之间缺乏相互监督，提醒没有力量，对于明显的违章行为没有人能够出面坚决制止。

3．根本原因是单位安全生产管理力度不够，没有形成浓厚的安全文化氛围；安全教育针对性差，对本单位的危险点没有重点强调，导致工人敢于盲目操作。刘某是老工人，车间盲目认为“老工人安全经验多”，对老工人的安全教育力度明显不够。

二、防范措施

1．在厂房内墙壁上悬挂有关防范煤气中毒的警示标语；安全操作规程“上墙”，煤气中毒抢救方法和注意事项“上墙”，特别增加一条标语：“化验结果未出 不许盲目检修”。

2．在规章制度中明确这样的规定：运行工人对检修工作票规定的安全措施必须负责到底，安全措施完成后，运行工人签字同意之后，检修工人才能开始现场操作。

3．将事故分析和处理结果通报全厂，组织学习讨论，共同汲取教训。