关于广东鸿运电镀技术有限公司“4.11”爆炸事故的调查报告

发布时间：2008年09月12日
作者：佚名
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2000年4月11日13时30分，位于广州市东莞庄路161号的广州半导体材料研究所大院内的广东鸿运电镀技术有限公司（港资企业）车间在生产电镀添加剂的过程中，100升不锈钢反应釜发生爆炸，造成2人死亡，4人受伤，直接经济损失21.9万元。

一、爆炸起火建筑物的基本情况

发生爆炸的广东鸿运电镀技术有限公司生产车间，位于广州半导体材料研究所大院内的一栋四层楼厂房的4楼，所在的楼房共4层，单层面积435平方米，钢筋混凝土框架结构。

经调查，1988年6月，由广州半导体材料研究所出地皮，由韶关凡口铅锌矿（后更改为"广东韶关岭南铅锌集团有限公司"）出资金，共同建起一栋四层楼的厂房和一栋三层生活楼。广州半导体材料研究所和韶关凡口铅锌矿以该栋四层楼的厂房为工厂合办企业，同时将企业名称定为"广州电力电子元件厂"。

1993年10月，由于广州半导体材料研究所与韶关凡口铅锌矿双方合办的广州电力电子元件厂经营困难而停产。之后以"广州电力电子元件厂"的名义陆续将四层厂房分别出租，出租的租金和租约均由韶关凡口铅锌矿与承租单位商定办理，租金由韶关凡口铅锌矿收取。其中第二、第三层租赁给广州元源电力硅元件公司；首层租赁给昆山兴业水处理有限公司。

1994年5月，将第四层租赁给广东鸿运电镀技术有限公司。同时从1999年元月起，原广州电力电子元件厂的所有经济及业务往来均由"广东韶关岭南铅锌集团有限公司驻广州办事处"负责。广州半导体材料研究所只负责一栋三层生活楼的出租及日常管理。

二、起火经过和扑救情况

据调查询问：4月11日13时30分，广东鸿运电镀技术有限公司高级工程师陈国琅回办公室上班，在公司生产车间的楼梯口碰见生产车间的操作工刘利芬，刘对陈讲："今天反应釜的压力好象升得好快"，当时陈听到此话，就感觉不妙，立即向生产车间的反应釜方向看，看后马上知道会发生爆炸，于是陈对刘说："你们快点走，马上会出事的"，陈边说边拿钥匙将办公室房门打开，此时听到楼梯有人走上来的响声，同时听到反应釜"咝、咝"的汽笛声，陈马上打电话报警，就在这时车间的反应釜发生了爆炸。

发生爆炸时第四楼层共有该公司员工6人，分别是：蔡志彬，男、31岁、广州市人；谢海勤，男、30岁、广州市人；刘利芬，女、33岁、广州市人；陈国琅，男、60岁、广州市人；谢永红，男、26岁、江西人；尹惠英，女、26岁、湖南人。发生爆炸的时候蔡志彬和刘利芬在生产车间操作，谢永红、尹惠英在化验室，负责技术的高级工程师陈国琅和车间主管谢海勤刚到生产车间。

爆炸事故发生后，谢永红、刘利芬受伤自行逃出现场，陈国琅逃离现场中倒地，由广州半导体材料研究所职工救出现场，尹惠英、谢海勤被消防队员救出（谢海勤后被送往中山医科大学附属三院证实死亡），蔡志彬则在四楼洗手间准备拉水管向反应釜外表洒水降温时，反应釜突然爆炸，蔡被倒下的墙体压死。

我局119台报警中心于13时32分接到报警后，先后调出天河、沙河、五羊、员村、广园、东山、特勤二中队，共17辆消防车前往扑救，经过广大指战员的奋力扑救，15时25分将大火扑灭。

事故发生后，省公安消防总队李振华副政委，市公安局梁醒虾副局长、林培坤副局长，市公安消防局丁潘明局长等领导先后赶赴火灾现场组织指挥扑救和善后工作。市公安消防局和市公安局十处组成爆炸事故调查组。三、火灾直接经济损失和人员伤亡

广东鸿运电镀技术有限公司"4·11"爆炸事故，燃烧面积378平方米，毁坏5个反应釜、1个环氧乙烷储罐以及其它设备，烧毁生产原料及成品一批，直接经济损失21.9万元。爆炸事故中造成2人死亡，分别是：蔡志彬、谢海勤。4人受伤，分别是：刘利芬、陈国琅、谢永红、尹惠英。

三、起火原因的调查认定

爆炸事故发生后，广州市公安消防局火灾原因调查科会同广州市公安局十处重大事故调查科联合调查取证，并邀请了广州化工集团有限公司罗福祥高级工程师，对"4·11"爆炸事故原因进行调查，经过反复的调查询问、现场勘查和综合分析，认定广东鸿运电镀技术有限公司"4·11"爆炸事故的原因是：环氧乙烷进料速度过快，环氧乙烷来不及与丙炔醇反应而在釜内积聚，以致釜内压力迅速上升，高压气体喷出，与空气磨擦产生静电，引起爆炸的。（爆炸事故原因的调查认定详见《对中外合资广东鸿运电镀技术有限公司爆炸事故的分析意见》）

四、火灾事故责任

根据对"4·11"爆炸事故的综合调查，其爆炸事故的责任如下：

1．赵钦国的责任。赵钦国作为广东鸿运电镀技术有限公司的总经理，负责管理本公司的全面工作。但因生产电镀添加剂生产装置流程安全措施不足，工艺流程、安全规程和操作法、操作控制存在随意性，容易导致操作不当，引发爆炸事故，同时该公司在生产甲类危险品前没有向公安消防机构申报，故赵钦国对"4·11"爆炸事故负直接领导责任。

2．陈国琅的责任。陈国琅作为广东鸿运电镀技术有限公司生产电镀添加剂的高级工程师，负责生产过程中的全部技术管理工作，由于陈国琅平时没有对操作工人进行全面的技术培训，以致操作工人只知简单的操作，不懂得生产的原理和生产的危险性，在实际生产中，出现问题处理不及时，以致发生爆炸事故，陈国琅对"4·11"爆炸事故负直接领导责任。

3．韶关凡口铅锌矿的责任。韶关凡口铅锌矿作为出租单位，没有督促承租单位广东鸿运电镀技术有限公司办理消防申报手续，同时对承租单位日常消防安全监督不力，韶关凡口铅锌矿对"4·11"爆炸事故负领导责任。

4．谢海勤的责任。谢海勤作为广东鸿运电镀技术有限公司生产电镀添加剂的工程师、生产车间的主管，管理和监督车间的日常生产工作，但因生产过程中，两名操作工人在生产装置出现异常情况时，谢海勤不在生产车间，导致问题得不到及时有效地处理，而引发爆炸事故，谢海勤对"4·11"爆炸事故负直接责任。

六、火灾事故的主要教训

"4·11"爆炸事故的教训主要有：

1．广东鸿运电镀技术有限公司生产甲类危险物品，没有向公安消防机构申报，就擅自投入生产，违反了《中华人民共和国消防法》及有关消防技术规定，以致留下了"先天性"的火灾隐患。

2．广东鸿运电镀技术有限公司生产的是甲类危险物品，其生产车间所在建筑物的防爆泄压设施、泄压面积和厂房的总体布局、平面布置不符合有爆炸危险的甲类厂房的设置要求，以致发生爆炸后，人员无法逃生，造成人员伤亡和财产损失。

3．生产装置流程设施安全措施不足。主要表现在：

（1）反应釜上无安全阀，不能在压力过高时自动排出物料；

（2）排出物料的管道应设安全水封，现场无此装置；

（3）排出物料管道上应设阻火器，现场无此装置；

（4）环氧乙烷进料控制是关键，不应用人手工操作滴加控制，应用计量泵按指定速度送料入反应釜，手工操作不安全，这次爆炸事故发生就因手工操作难以控制而发生；

（5）车间内电器设备没有按防爆设计和施工，仅用普通电器供电，无接地和接零，以及防静电跨接，违反甲乙类生产装置的消防规定。

4．安全生产存在的问题是研制和生产的技术负责人仅熟悉配方和应用，在工程化方面和使用生产这些危险品方面缺乏应有知识。

5．具体操作人员缺乏特殊行业应有的岗位知识，没有经过消防培训和其他上岗前的各种岗位培训。

七、处理意见

1．赵钦国和陈国琅的行为已构成危险物品肇事罪，由司法部门追究其刑事责任。鉴于爆炸事故直接责任人谢海勤在爆炸中已经死亡，不再追究其法律责任。

2．对韶关凡口铅锌矿及其负责人依照《中华人民共和国消防法》和《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》作罚款处理。