关于我省阜新市“11 .27”特大火灾伤亡事故的调查处理报告
国务院：
1994年11月27日13时30分，我省阜新市评剧团所属艺苑歌舞厅发生特大火灾伤亡事故，死亡233人(其中男133人，女100人)，重伤4人，轻伤16人，直接经济损失12．8万元。
事故发生后，辽宁省委、省政府，阜新市委、市政府主要领导立即赶赴现场，组织指挥抢救、事故调查和善后处理工作。党中央、国务院对这起事故极为关切重视，公安部、劳动部、文化部、全国总工会领导都赶赴阜新市，检查、指导工作。辽宁省委常委、政法委书记刘振华和副省长丛正龙一直在现场直接领导事故调查和善后处理工作，并组成由省直有关部门负责同志及法律专家参加的“辽宁省阜新11·27特大火灾伤亡事故调查组”，按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》，依法就事故原因、性质及有关责任者的责任等进行了系统深入的调查。经过半个多月紧张细致的取证调查，现已查明事故原因、性质和责任。目前，事故善后工作已经结束，阜新市社会稳定，生产生活秩序正常。有关事故处理的进展情况，省政府已先后两次向国务院作了报告。现将调查情况及处理意见报告如下：
一、事故原因及性质
1994年11月27日13时20分左右，吴志国(男，18岁，阜新市化工技校学生)在舞厅3号雅间内给邢胜利(男，17岁，市玻璃制品厂工人)等人散发香烟，邢胜利坐在角沙发顶部，用卷着的报纸燃火点烟，随手将未熄灭的报纸扔进所坐沙发的破损洞里，致使角沙发起火，而后，邢胜利和陈福生(男，18岁，待业青年)把起火沙发两侧的沙发拉出，又跑到吧台拿来汽水灭火，用脚踩火，未能扑灭，进而火势蔓延，火焰窜出了3号雅间，将舞厅墙壁悬挂的装饰布点燃，火势迅速扩大。当火焰窜出3号雅间，迅速蔓延时，人们一起拥到北门(只有0．8米宽)逃生，由于门窄拥挤且有5级台阶，有的人又返到南安全门(安全门平时上栓挂锁，很少有人知道)。在舞厅的304人中除逃生的幸存者71名外，其余233人不同程度一氧化碳中毒，无力逃离火场，导致有的被烧死，有的窒息而亡。
艺苑歌舞厅由阜新矿务局海州露天矿工人王文忠个人承包，经阜新市海州区公安分局核准定员140人，而火灾发生时，场内人员达299人(不包括工作人员5名)，严重超员。该舞厅在1994年6月份重新装修，使用了大量的易燃装饰材料(经试验该装饰布垂直燃烧速度每分钟可达8米，并呈向四周加速燃烧的态势)，尤其是悬挂于四周墙壁的装饰布，垂直燃烧速度极快。装修完毕后没有向文化、消防部门申请验收便开始营业。此后，虽经文化、公安部门检查督促，经营者仍未整改，消除隐患。舞厅起火后，经营者又没有及时打开安全门进行疏导，造成人群混乱，拥至狭窄的北门，挤倒成堆，加之室内装饰材料在燃烧过程中产生大量一氧化碳，这些都是造成这起特大火灾伤亡事故的主要原因，而事故的直接原因则是邢胜利在雅间点烟将沙发引燃的过失行为所致。这是一起特大恶性火灾伤亡事故。
二、事故责任及处理意见
根据公安司法部门及事故调查组调查认定，经省委、省政府认真研究，决定对事故主要责任者及有关责任者作如下处理：
鉴于这起事故的直接责任者邢胜利已被烧死，免于追究刑事责任。
对这起事故的主要责任者、艺苑歌舞厅经营者王文忠、李革新依法逮捕，追究刑事责任；原评剧团团长赵素菊受剧团委托管理艺苑歌舞厅，对这起事故负有疏于管理的责任，依法逮捕，追究刑事责任；评剧团团长孙国兴对事故负有直接领导责任，给予行政撤职处分并收容审查；对事故负有直接领导责任的市文化局副局长、文化市场管理办主任许凡给予行政撤职处分并收容审查。
阜新市委、市政府领导在抓经济建设中，对安全管理工作重视不够，措施不力，抓得不实，对这起事故负有重要领导责任；市政府有关部门负责人对歌舞厅安全问题疏于管理和监督。因此，决定对这起事故负有领导责任和管理监督责任的有关人员，做出相应的处理：给予中共阜新市委书记王锡义党内警告处分；给予阜新市委副书记、市长朱启成撤销市委副书记、常委、市长职务的处分；给予阜新市政府分管文教工作的副市长马洁撤职处分；给予阜新市政府分管公安消防工作的副市长李经行政记大过处分；给予市文化局局长、党委副书记纪兵撤销党内外职务处分；给予市文化局主管副局长、党委委员史默撤销党内外职务处分；给予市公安局副局长陶广瑞行政记大过处分；给予海州区公安分局局长、党委书记张青山撤销党内外职务处分；给予市消防支队副支队长唐树和行政记过处分；给予市消防支队防火处处长牛洪津撤职处分。事故涉及的其余16名管理监督人员，按干部管理权限由阜新市处理。
三、事故教训及整改措施
这起特大火灾伤亡事故为我省建国以来所罕见，震惊国内外，造成了很坏的影响，教训十分深刻，我们极为痛心。省政府对阜新市这一特大火灾伤亡事故负有重要责任。这起事故再一次暴露我们在抓经济工作中，对防火等安全生产工作没有引起足够的重视；领导作风不深入，对事故隐患清查不彻底，发现不及时；安全管理漏洞较多，措施不得力；执法不严，监督检查不到位；对重大事故责任者处理不及时、不严厉；宣传教育工作薄弱，公民的自防、自救意识及能力较差。省政府主要领导表示要吸取教训，请求国务院给予处分。
为了吸取这一事故的教训，迅速扭转我省安全管理工作的被动局面，省政府已于11月30日下发了《关于认真吸取阜新特大火灾伤亡事故教训切实加强防火等安全生产工作的通知》，及时转发了国务院办公厅和中央政法委的紧急通知。12月3日，省政府常务会议研究决定组织4个由厅局长挂帅的检查组赴各地检查安全生产通知的贯彻落实情况。12月15日，省政府又召开省直部门领导参加的安全生产工作紧急会议，对消防、生产、交通及居民生活等各方面的安全工作做了全面部署，要求各级政府和各部门、各单位一定要从用生命换来的教训中清醒起来，提高对安全管理工作的认识，要把它作为发展经济，稳定大局的一项重要工作纳入议事日程，本着对党和人民高度负责的精神，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，广泛深入开展安全生产宣传教育，加大安全防火监督和执法检查力度。进一步明确了省政府有关部门安全生产责任、行业管理职责和企业法人的安全生产责任，特别要对近期发生的重大恶性事故的责任者进行严肃处理。在此基础上，省政府还将在近日召开一次全省安全管理工作电视电话会议，公开处理一批事故的直接责任者和有关领导，以引起全社会的警醒，高度地重视安全管理工作，下决心搞好我省安全生产工作，保证我省经济持续、稳定、快速发展。
