2005年9月16日，某钢铁集团冶金厂区动力厂炼铁变电所当班值班人员王某、徐某二人到炼铁变电所换牌停电源，王某停完电后回值班室准备写值班日志时，突然听到低压室一声巨响，并看到室内有光亮，接着听到徐某的喊叫声，王某迅速跑向低压室看到徐某躺在低压室中间过道，身上着火，王某告诉徐某打滚灭火，同时用灭火器进行灭火。随后王某与其他人合伙将徐某送往医院救治，经医院检查确认烧伤面积48％左右。

　　事故原因

　　1、经过调查发现，该起事故的主要原因是电源开关进线连接板对地距离不符合规定。另外，该开关存在外壳比较粗糙、开关密封性较差、主触头弹簧压力不够等问题。

　　2、炼铁变电所处炼铁区域金属粉尘较大，按要求应加强开关的检查和粉尘的清扫，供电部对此预见不足，没有及时检查和清扫，是造成开关放炮事故的又一原因。由于开关又存在开孔部位粗造的缺陷，容易堆积粉尘形成清扫死角，这就进一步加大了粉尘导电的可能性。

　　3、该炼铁变电所的低压配电室在开展危险源辨识过程中，对设备的过去状态没有充分了解和掌握，对存在的隐患没有采取相应的改造和有效的防范措施。暴露出动力厂部分岗位在危险辨识工作中，没有认真对岗位存在的危险源辨识清楚，工作不深不细，厂两级管理工作存在漏洞。

　　预防措施

　　1、结合安全标准化合格班组管理建设的办法，在组织职工对危险源点进行辨识，特别是对设备的“三种状态”和“三种时态”，进行重新识别，对曾经发生的各类人身、设备事故，再次组织分析和识别辨识。同时对危及到人身安全事故预案组织重新审核。

　　2、对炼铁低压室使用的开关是否符合炼铁这种环境下使用进行技术论证，同时对所有开关采取加衬绝缘底板的防范措施。

　　3、提高目前炼铁变低压室开关柜的防护等级，建议采用封闭式低压开关柜替换敞开式低压开关柜。组织相关技术人员勘测炼铁低压室现场及周围环境，制定打通、拓宽巡检、检修安全通道方案。