关于广西柳州市白云食品批发市场“9．19”特大火灾事故的调查

发布时间：2008年07月07日
作者：佚名
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一、事故经过
1997年9月19日，我区柳州市白云食品批发市场(以下简称白云市场)发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼人口处的38＃摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2．3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内F6防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火，但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38＃摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4X3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94％，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。
火灾发生的当时，柳州市委常委、政法委书记黄桂清、柳州市人民政府副市长徐伟崇、黄家仁等在家领导，先后赶赴火灾现场指挥火灾扑救工作，安抚受灾业主，并在火灾后立即成立了火灾事故善后处理工作组，积极开展事故调查、理赔和受灾业主安置工作，较好地稳定了业主的情绪，保持了社会秩序稳定。
二、白云市场的基本情况
白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13．8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形；为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6．5米，长分别为18米、21．6米的天井。
柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。
市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。
为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所)向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9·19”火灾的初期扑救工作。1997年6月，市场被列入柳州市二级重点防火单位。
　　三、火灾原因分析
火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#钓位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。
自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的直接原因有以下几个方面：
(一)消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。
(二)改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设置。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业主乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。
(三)有章不循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间铺面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处(原白云市场的管理单位)要求电工每天下午7时关掉市场业主营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9·19”火灾。
(四)对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布置不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重”，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆做了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。
　 (五)管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。
由于原白云市场管理处受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位置，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。
　还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日，换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药粉的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器材在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。
（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机；二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间；三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。
　　四、有关人员责任划分及处理意见
经自治区调查组调查的结果表明，柳州市白云食品批发市场的“9·19”特大火灾事故是一起特大责任事故。依照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中国共产党纪律处分条例(试行)》、《中华人民共和国行政监察法》、《中华人民共和国消防条例》等法律、法规和党纪政纪条例的有关规定，我们对在“9·19”特大火灾事故中所涉及的责任人提出如下处理意见：
(一)白云工商所所长曾玉英的责任
所长曾玉英，女，1997年4月由市工商局鱼峰分局聘为白云工商所所长，负责全面工作，同时担任白云市场防火安全领导小组组长。曾玉英在任职期间，消防意识淡薄，她的主要责任在于：1、对分管消防安全领导的工作检查指导甚少。她明知用于市场消防的108个灭火器已于9月初更换药粉，并已领回锁在仓库，在这之后的十多天时间里，却一直没有督促分管领导把灭火器分发到门面中去；2、在白云市场电路整改问题上，当二、三楼电路整改完毕后，曾玉英代表甲方，对施工队乙方的工作予以验收签字，但对一楼的不整改问题，却没有提出异议；3、曾玉英对电工教育管理不严。1997年7月2日，曾玉英决定辞退原电工蒋喜生、聘用现电工谢林强时，没有认真组织新老电工之间的工作交接，使老电工走后，一些有利于用电安全、防火安全的制度、规定等没有得到继续落实，从而出现了防火工作的空档和管理中的漏洞。特别是新电工在上任达两个月的时间内都没有按规定夜间切断业主用电时，曾玉英一直未能督促落实。由于用人不当、管理不严和在防火工作中的失职行为，导致了这场大火。因此，曾玉英在“9·19”火灾特大事故中负有直接责任。经检察机关立案侦查、起诉，曾玉英被法院以玩忽职守罪判处有期徒刑3年，缓刑3年。
(二)白云工商所副所长李雄的责任
李雄，男，原为工商局鱼峰分局干部，1997年5月，由鱼峰分局聘为白云工商所副所长，分管市场管理、保卫冶消防)和经济检查等方面的工作。李雄的责任在于：1．作为市场消防安全工作的分管领导，对市场消防安全状况及设施配置情况不掌握、不熟悉，有失职行为；2．1997年8月间，白云市场动用安放在一楼38号门面旁的消防水龙头冲洗地面后，在晾晒水带、水枪过程中，造成水枪丢失，李雄事后知道这一情况但未采取补救措施，致使在火灾发生时，保安员只能用水带流出的水去灭火；3．1997年8月，市消防部门检查发现，放置在白云市场业户门面的108个干粉灭火器已到失效期，应更换药粉，9月4日换药的灭火器拉回白云市场后，李雄以“先向业户收钱，后发灭火器”为由，将这批灭火器锁在一楼仓库，长达14天之久，造成了火灾引发时，保安员韦咸成用旧灭火器去灭火，结果喷不出粉。4．最为严重的是：1997年9月18日，李雄是当晚值班干部，按照白云市场夜间值班制度，李雄应在当晚9时到岗，但李雄却与朋友在“天龙啤酒城”喝茶直至11：50才到岗位。到后，李雄未严格检查消防安全隋况就休息。由于李雄的失职，“9·19”火灾得以引发，对此，李雄负有直接责任。经检察机关立案侦查、起诉，李雄被法院以玩忽职守罪判处有期徒刑2年，缓刑3年。
　 (三源白云市场管理处主任韦绍斌的责任
　韦绍斌，男，中共党员，现任市工商局柳邕农贸市场管理处副主任。韦绍斌在1996年2月至1997年3月任白云市场管理处主任期间，为调整市场经营格局，提高经济效益，于1996年向柳州市工商局提出拟在白云市场东侧围墙处兴建门面50多间。在得到市局领导同意后即组织施工，但没有到有关部门办理报建手续；1997年元月建成竣工后，没有向消防部门报请验收就投入使用。更为严重的是，这一工程把白云市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈人了东侧门面之中。施工过程中，韦绍斌知道这种情况时，却没有采取更改措施；韦绍斌在调离白云市场管理处时，却不向鱼峰分局及白云工商所做应有的交接工作，更没有告诉消防栓被圈入门面之事。由于消防栓被圈，在火灾扑救过程中没有得到使用，直接影响“9·19”火灾的初期扑救工作。鉴于韦绍斌在这次特大火灾事故中负有直接责任，建议给予其留党查看一年，行政撤销柳邕市场管理处副主任职务的处分。
　 (四)市工商局局长黄福华的责任
　黄福华，男，中共党员，现任柳州市工商局党组书记、局长。黄福华作为市工商局局长、市工商局“防火安全领导小组”组长，在本局建设工程项目决策中，对消防安全工作重视不够。黄福华积极主张改变白云市场的使用性质和功能，但未按法定程序重新报有关部门审批，也未报消防部门审核认可，亦未按食品及家电市场的建设要求经由设计部门重新设计。由于黄福华失察，致使白云市场在新建、改建、扩建中，未经消防部门验收就投入使用，造成白云市场一开业就留下重大事故隐患。在这次特大火灾事故中，黄福华负有主要领导责任，建议给予其党内撤销柳州市工商局党组书记职务、行政撤销柳州市工商局局长职务处分。
　 (五)市工商局副局长莫湘泉的责任
　莫湘泉，男，中共党员，现任柳州市工商局副局长。莫湘泉作为市工商局分管消防安全工作的副局长，对白云市场改变功能后消防的配套建设情况不清楚；对白云市场管理体制变化后，新任电工、保安的教育培训情况不清楚；对新建东侧门面及消防栓被圈入门面的情况不清楚；对消防部门提出“6·24”整改意见，没有专题开会研究，没有抓落实；对整个白云市场的消防安全工作检查指导不力，对此，莫湘泉应负重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
(六)鱼峰分局局长张金生的责任
张金生，男，中共党员，现任市工商局鱼峰分局局长，主管分局的全面工作。鱼峰分局接管白云市场后，在制度建设方面，张金生抓得不紧，措施不力，对白云市场缺乏调查研究，情况不熟，同时对分管副局长的消防工作检查指导不够，抓落实更少。1997年6月24日，在消防安全专项治理工作中，消防部门通过对白云市场的检查，指出了白云市场的存在问题，要求整改，张金生作为被检单位的领导在“检查登记表”上签字，但在这之后的两个多月内，既没有召集班子成员做专题整改研究，也未向市局有关领导汇报，从而造成了对白云市场整改工作中的偏差和失误，导致火灾的发生，对此，张金生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　（七）鱼峰分局副局长张艳斌的责任
张艳斌，男，现任柳州市工商局鱼峰分局副局长、市工商局“防火安全领导小组”成员，分管分局的市场管理、保卫(含消防)和经济检查等工作。张艳斌作为分管消防工作的副局长，对白云市场的防火安全及消防设施配置情况不了解、不掌握。张艳斌作为业务主管，虽然没有参加6月24日的防火检查，但事后知道检查通报情况却没有引起重视，也没有提出专项治理的意见和措施。在创建文明市场活动中，张艳斌向市工商局草拟了一份要求进一步治理市场容貌的报告，并提到白云市场电路电器改装及重新匹配问题，但没有提出具体的整改措施。致使在整改过程中，只整改了二、三楼电器电路，对一楼电器电路没有整改。对此，张艳斌负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
(八)市工商局保卫科长罗正荣的责任
罗正荣，男，中共党员，现任柳州市工商局保卫科长、防火安全保卫领导小组办公室主任。火灾事故发生前，1997年6月24日，罗正荣代表市工商局参加了柳州市组织的对白云市场进行的消防安全检查，罗正荣虽然向主管领导汇报检查发现的问题以及检查组提出的整改要求，但事后没有深入现场检查、指导，致使白云市场一楼线路未予整改，没有尽到监督责任，给市场防火工作留下隐患。罗正荣同志对这起事故负有一定责任，建议给予其行政警告处分。
(九)电工谢林强的责任
谢林强，男，原系柳兴实业总公司商业分公司下岗职工，1997年7月2日，被聘为柳州市白云市场的电工。谢林强原持有的柳州市劳动局签发的《特种作业人员(电工)操作证》已于1996年12月16日失效。按国家有关规定，谢林强不得单独从事电工工作。但谢林强却在1997年7月2日被聘为柳州市白云市场电工，且在上岗两个半月时间内，对市场配电、用电情况不了解、不掌握，不认真履行电工职责，严重违反了白云市场电工职责的规定。在这次特大火灾事故中，谢林强负有直接的责任。建议由公安机关按非国家公职人员追究其责任。
　(十)柳州市人民政府在城市建设的消防审查、监督管理工作上存在漏洞，也是造成这次特大火灾事故的重要原因之一。柳州市人民政府对这次特大火灾事故负有领导责任。建议柳州市人民政府写出自查整改报告，并由分管消防和工商的副市长写出深刻书面检查。
　五、事故教训及今后工作
　柳州市白云食品批发市场“9·19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：
　 (一)加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律、法规规定，加强消防站、消防供水、消防通讯和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。
　 (二)加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监
督工作和日常消防安全监督检查工作。建立、健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合
格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。
　 (三)加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。
　 (四)加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。