关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复
（国经贸安全[2000]1186号）
北京市人民政府：
你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。经商有关部门，现批复如下：
一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：
（一）阀门状态。事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围（其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的），并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯， 说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。
此外，从事故现场建（构）筑物破坏情况，现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析， 并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。 有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。
事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。
综上所述，北京东方化工厂“6·27”事故是一起责任事故。
三、原则同意你市复函中“鉴于对此事故负有责任的单位和人员已给予相应的处理，故不再重新处理”的意见；请公布此批复和处理结果，并将落实情况于2001年1月送国家经贸委备案。
四、要教育北京东方化工厂的领导和职工，切实树立“安全第一、预防为主”的思想，认真完善安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；严格操作规程，严守劳动纪律，改变那种纪律松驰，管理不严，有章不循的情况；要切实提高生产装置和储运设施的自动化和管理水平。有关部门要加强企业的监督管理，及时发现企业存在的事故隐患，并督促做好整改工作。
实事实是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。
国家经济贸易委员会
二OOO年十二月十五日
关于北京东方化工厂“6·27”特大火灾事故
分析结论意见及其技术依据的简介
1997年6月27日晚9点26分（21：26）许，北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故，这是一次国内外罕见的特大事故。
受北京市人民政府的聘请，由劳动部推荐部分专家成立了火灾原因分析专家组，专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家。经过专家组的认真调查、取证和综合分析，得出一致的结论意见。现将本次事故的分析概况、结论意见及其技术依据简介如下：
一、 总的情况
1．受北京市人民政府的聘请（部分专家由劳动部推荐），专家组的任务是查明火灾事故的原因；
2．专家组由8个单位的9名固定成员组成，临时聘请了9个单位的近20名专家参加工作；
3．专家组从6月30日开始工作至9月10日结束，共计约两个半月；
4．专家组分4个专业组（断口、能量、工况和质量组），其工作分3个阶段（现场调查、专题研究和综合分析）进行；
5．8月20日，专家组接到北京市事故调查组口头通知，其任务要求只对乙烯B罐罐体破裂原因进行分析。9月4日，专家组北京市报出了《北京东方化工厂“6·27”事故乙烯罐体及G5罐体爆炸和破裂技术原因分析报告》。同时，形成了《北京东方化工厂“6·27”事故技术原因分析报告》；这些报告是在专家组二个半月大量调查研究工作的基础上形成的，以物证为主要依据，人证为辅。
6．专家们最终得出结论认为：
（1）“6·27”事故 的模式是易燃易爆油气引起的爆炸、爆燃、燃烧和乙烯B罐的爆沸；
（2）乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及G5罐体不是“6·27”事故的肇事者，而是受害者；
（3）石脑油A罐的满装外溢是酿成“6·27”事故的起因。现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下：
二、“6·27”事故的模式
1．易燃易爆的石脑油“满装外溢”（“冒顶”）；
2．泄漏的石脑油的油气在大气中迅速扩散，使某些区域的浓度达到爆炸范围（1.2%~6.0%），部分区域油气浓度超过爆炸上限（6.0%）；
3．遇火源发生爆炸（1.2%~6.0%）和爆燃（>6.0%），此后，罐区有油和可燃气的泄露部位多处着火，石脑油A、B罐着火，油泵房爆炸（第一声爆炸），引起乙烯罐区管线的若干破坏和着火；
4．乙烯B罐A7附近受外部烧灼，发生高温塑性破裂，并引起此B罐内剩余乙烯的“爆沸”（爆炸）；
5．乙烯B罐的爆沸（爆炸），残骸和乙烯火球向四周抛散，进一步引起罐区和管网大火。
因此，“6·27”事故的模式是：石脑油A罐“满装外溢”蒸发，造成大面积的石脑油气的爆炸（石脱脑油气浓度在爆炸范围即1.2%~6.0%内）、爆燃、燃烧（浓度在爆炸范围之外即>6.0%），最后引起乙烯B罐的“爆沸”（即爆炸）。
在上述模式中：
1．石脑油A罐“满装外溢”（“冒顶”）是整个事故的起因；
2．石脑油的爆炸以及油泵房的爆炸（第一声爆炸）是使乙烯管线破坏着火的直接原因；
3．乙烯B罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果进一步扩大的重要原因。
可见，乙烯罐区是受害者，不是肇事源。
三、石脑油A罐“满装外溢”（“冒顶”）是“6·27”事故的起因
1．从石脑油的物性看，大量溢漏是极其危险的。石脑油易挥发其蒸气比空气重，能沿地面扩散到相当远的地方，石脑油蒸气可引起眼及上呼吸道的刺激症状，如浓度过高，几分钟即可引起呼吸困难、紫绀等缺氧症状，吸入大量蒸气能引起神经麻痹；
2．事故当晚20：30从42节轻柴油槽车向原料罐卸油，事故调查中阀门实物证实，此时通向柴油A、B罐的总气动阀门处于关闭状态，而通向石脑油A罐的二道气动阀门却处于开启状态。
3．石脑油A罐的液位，在事故当晚20：00左右已达13.725米，即已经达到额定液位（13.775米）的99.64%，如果20：00以后，再向石脑油A罐内灌装轻柴油，很容易将石脑油从罐顶呼吸孔口顶溢外流（“冒顶”）；
4．当通向石脑油A罐的二道阀门开启，通向轻柴油的总阀门关闭时，经过31.15分钟（4台泵工作）~36.92分钟（3台泵工作），石脑油A罐即“满溢外流” （“冒顶”）；如果按当晚20：30开始装灌算起，21：1′9″~21：6′55.2″石脑油即开始外溢。这一时间与当时在现场有多于21：05嗅到“异味”的时间相符：
5．根据初步估算，现场火车槽车共45辆，V=60m3/辆，装料系数为0.9，根据现场调查及检查结果，其中4辆被烧毁的槽车按满槽车估算，其余41辆尚存油514 m3，A罐满装需柴油1663 m3。故泄漏量V泄为637 m3。
6．从石脑油A、B罐防火堤内的燃烧情况来看，确有大量石脑油外溢燃烧的证据：
（1）部分地面碎石表面被灼烧成石灰（包括粉末）；
（2）A罐的水泥基的水泥层被烧脱落，内部钢筋外露；
（3）罐区内的管线及保温铁皮有明显的过油燃烧变黑；
（4）罐区内的管线从管墩上掉下，防火提南堤断开，西侧堤外倾，有明显的爆燃的痕迹；
（5）石脑油C、D罐和轻柴油A、B罐防火堤内的情况与石脑油A、B罐防火堤内的情况截然不同：地面碎石无燃烧痕迹、罐基础完好、镀锌保温铁皮颜色未变、防护堤完整、管线未移位。（注：石脑油D罐装油量为81%，液面高11.51米）。
7．根据事故现场当时死亡人员（共4人）死亡倒地的位置记录，郑刚、张伟和王庆和死在油泵房附近，李宝辉死在石油A罐西侧小路上。其中张伟和郑刚是在21时20分左右得知可燃气体报警后，为检查泄露源，从综合楼出发，路过乙烯罐区向东，而死在油泵房北侧的。可见，在第一声爆炸前，乙烯罐区并未发生泄漏。
8． 事故发生后，事故调查组取证提供的笔录汇总材料也可作为证明：
（1）在发现有异味的人员中，明确认定是“油味”、“油蒸气味”、“轻柴油味”、“汽油味”、“煤油味”等的有10人；还有5人反映嗅到“从前未闻过的味道”、“闻到特殊的味道”、“闻到气味”。另有4人未闻到异味（以上共计19人）；
（2）在听到第一声爆炸的人员中，明确反映“东边着火”（“东边”是指万米罐）、“中间大罐着火”、“东北方向着火”、“东北方向两个大罐着火”、“第一声响的方向是万米罐区”、“东侧”，明确反映“开始起火的不是乙烯A、B罐的”有12人（果农、平莹、张达勇、李恒希、屈湘涛、刘进、李帅、马玉亮、齐本利、马振国、黄步飞、金章生）而反映“压力容器着火”、“西北方向有大火球”、“乙烯B罐裂，见火球”的有3人[周福生（21：25~21：30）、滕起生（21：20）、刘跃进]。
四、乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐罐体不是“2·27”事故的肇事者，而是受害者
1．乙烯B罐不是肇事者而是受害者的原因：
乙烯B罐发生了爆炸，残骸有7片：乙烯B罐和A罐的地面烧损最严重，并有2.8m*2×8m的“三角形”地坑和11m×2.4m的斜地坑；B罐的A11焊缝上有一条长2.8m的沿焊接热影响区的断口；专家组从断口、能量、工况和质量等多方面进行了研究和分析，并根据下述理由排除了乙烯B罐是肇事源：
（1）没有发现有腐蚀、应力腐蚀和氢脆等脆性断口的形貌特征，排除了因制造、工况和环境等因素引起的断裂（爆炸）的可能性；
（2）LT50的母材和焊缝具有足够的强度（焊缝强度大于母材），因此排除了因为强度不够引起的静强破坏的可能性；
（3）虽然焊缝的冲击功能和低温断裂韧度很低，但没有发现断口上有“老裂纹”或“旧断口”以及脆性断口。
（4）从断口上没有发现疲劳的形态特征，因此排除了发生疲劳断裂的可能性；
（5）从断口分析得出，B罐的断口类型有两类：一类是快速撕裂断口；一类是A7附近长2.2m的高温塑性断口。通过对A11焊缝断口宏观和微观的反复对比分析，认为它没有焊接、工艺、装备和使用缺陷，它也是一种快速撕裂断口，只不过是沿焊缝热影响区断裂而已；
（6）根据下述理由分析认为A7附近的裂口是B罐爆炸的第一裂口：
①根据T字形原则；
②根据残片飞散的方向；
③它是一种高温塑性断口，其断面收缩率ψ≈90%，其加热温度估计为600~800℃，加热过程应先于快速撕裂过程，即在快速撕裂前承受较长时间的烧灼、加热，并在内压作用下发生高温的塑性变形（断面收缩）和破裂。
（7）B# 罐的爆炸模式是爆沸，因为它存在瀑沸的基本条件：
①存在过热状态的介质乙烯；
②足够大的裂口造成突然泄压；
③气液相共存，裂口在气相。
综上所述，B罐是受害者，不是”6·27”事故的肇事源。
2、乙烯A、C、D罐和C5罐体不是肇事源，也是受害者：
它们的裂口或断口均为高温塑性断口，即在断裂或破裂前均承受高温的烧灼作用。因此，不可能是肇事源。
3、乙烯B罐的阀门和管线不可能是肇事源，而是受害者：
（1）通过空一所的分析和专家组的宏观分析，至今没有发现阀门和管线在第一声爆炸前存在泄漏情况；
（2）根据事故当晚21：26以前，厂中心控制室和环氧乙烷分厂控制室的压力记录，乙烯压力为20.13kg/cm2（正常）。因此，在第一声爆炸前，乙烯罐区的气相管没有发生泄漏；
（3）通过初步的计算，在当晚21：26~21：28，乙烯压力突然回零，从管线的强度的角度无法得到解释。因为突然回零需要发生横向断裂，大约需要650~1300大气压，这是不可能发生的；
（4）乙烯如果少量泄漏，不足以在短期内酿成这么大的事故，若大量集中的泄漏，必然形成大面积的雾状气团，但现场所有人员均末发现有雾状气团存在；
（5）张伟当晚21：10左右从综合楼出发去检查“乙烯泄漏”，但未死在乙烯罐区，而死在油泵房北的铁轨上，也证明泄漏与乙烯罐区无关。
东方化工厂”6·27”火灾原因分析专家组成员：钟群鹏、陈良材、田永江、梁金忠、薛明德、王泽博、王广生、崔慕白、李志宪
关于北京东方化工厂”6·27”特大事故原因的认定
北京东方化工厂”6·27”特大事故在国内造成了很大的影响，有关企业、部门和专家对事故原因的认定十分重视。为了对”6·27”特大事故的批复提供技术依据，劳动部委托的8位专家于1998年2月16日至19日在北京，根据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）、《关于特大事故批复结案工作有关问题的通知》（国办函[1996]60号）和北京市人民政府提供的有关东方化工厂”6·27”特大事故的各种资料或文件（人证、物证、分析鉴定报告、事故现场录像、固定专家组编写的《北京东方化工厂”6·27”特大事故原因的鉴定意见》等），对事故原因进行了分析认定。
专家们本着公正、客观、科学的态度，仔细地审阅了各种资料和文件，听取了固定专家组的汇报，质疑了重要问题，研究了所提供的现场证据，并对重要的、典型的证据进行了重点分析。事故原因认定采用的原则为”物证为主，物证中现场已核实或通过鉴定的直接物证为主，直接物证中与事故原因密切相关的典型物证为主。
一、 事故概况
1997年6月27日21：05左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21：10左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。21：15左右，油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚去检查泄漏源。21：26左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21：42左右，罐中液相乙烯突沸爆炸（BLEVE）。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩展，大火至1997年6月30日4：55熄灭。
国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录出两次地震。第一次发生的时间范围为21时26分38.4秒至28分27.4秒，第二次发生的时间范围为21时40分57.8秒至42分47.8秒。
一、 事故原因及事故模式的认定
（一）主要物证的认定
1．爆炸前发生大量易燃物料泄漏
（1）6月27日21：05左右，当班职工闻到泄漏物料异味。油品车间火车工段班长平莹21：00左右闻到异味后去泵房等处检查，发现泵房内有异味。21：10左右操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
（2）油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚在检查泄漏源过程中，均在事故现场泵房附近死亡。
2．爆炸现场死亡人员的尸检结果证明，爆炸前泄漏的易燃物料中含石脑油，不含乙烯。
事故中共死亡9人，其中现场死亡4人，郑刚、张伟和王庆和死于泵房附近，李宝辉死于万米罐与千米罐之间消防通道中部。上述4人尸体的肺部、气管中应保留死亡时吸入的环境气体。这些气体中应含当时泄漏物料的组份。尸检结果应是死亡前空气中所含泄漏物料组份的直接证据。
北京市公安局刑事科学技术检验报告表明，其检样所用的GC/MS的分析方法是国际法庭科学公认的准确定性方法。对可燃物成份进行检验时，既进行了已知标准样品（由东方化工厂提供）的对照，也旱灾行了空白样品的对比，基本上排除了各种可能存在的干扰，检验结果可作为定性依据。
1997年7月1日至13日的检验报告表明：在现场死亡的郑刚、张伟、李宝辉和王庆和4具尸体的肺和气管中均检出与厂方提供的三种油样（石脑油、加氢汽油、轻柴油）部分组份相一致的成份（乙二醇除外），未检出乙烯成份。其余5人未在现场死亡，尸检中未见肺和气管中有乙烯和与厂方提供的四种油样（石脑油、加氢汽油、轻柴油、乙二醇）部分组份相一致的成份。
3．事故现场阀门开关状况勘察表明：6月27日20：00接班后卸轻柴油操作时阀门处于错开错关状态，造成错误卸油流程。
（1）事故现场勘察及残骸分析证明：万米罐区的卸油管线共有9个直径为500mm的气动带手动阀门，阀门开关状态为：石脑油的B#，C#，D#罐分阀和轻柴油A# 罐的分阀处于开启状态；石脑油总阀处于开启状态，轻柴油总阀处于关闭状态；泵房卸油总阀处于半开启状态。
（2）石脑油和轻柴油共用一条卸油总管，由于轻柴油总阀关闭，不能向轻柴油B# 罐卸油；又由于石脑油总阀和石脑油A# 罐分阀均处于开启状态，所卸轻柴油只能进入石脑油A#罐中。
4．处于满载的石脑油A# 罐，被卸入大量轻柴油后，发生“冒顶”，溢出的石脑油是引发燃烧和爆炸的物料。
（1）轻柴油装卸前，石脑油A＃罐的液面高度为13.725m，已达到额定液位高位（13.775m）的99.64％。
（2）轻柴油向石脑油A# 罐错卸，可以很快“冒顶”，在21：00左右当班职工闻到的异味就是泄漏的石脑油气味。
（3）石脑油蒸气密度略高于空气，气体沿地面扩散，遇到火源便发生爆炸或爆燃，同时未气化的石脑油起火燃烧。
（二） 事故原因认定
“6·27”特大事故的直接原因是：卸轻柴油时，由于石脑油和轻柴油阀门处于错开错关状态，泵出的轻柴油不能卸入轻柴油B# 罐，而进入了满载的石脑油A# 罐，导致石脑油大量“冒顶”溢出，溢出的石脑油及其油气扩散过程中遇到火源，产生首次爆炸和燃烧。
（三）事故模式
“6·27”特大事故的模式如下图所示
@B55301
阀门处于错开状态，泵出的轻柴油卸入石脑油A# 罐
石脑油“冒顶”溢出
石脑油及其油气遇火源引起爆炸和燃烧
乙烯B# 罐被烧烤引起突沸爆炸
大火
处于满载的石脑油A# 罐被卸入大量轻柴油，发生“冒顶”，溢出的石脑油是引发燃烧爆炸的物料。
包括泵房的爆炸、右脑油罐区的燃烧
大强度爆炸驱动的可燃物形成的火球和“火雨”向四周抛散，产生强大的破坏，火势严重扩展。
三、专家组名单
姓名 职称
程映雪 教授级高工、国家安全生产专家组专家
范维澄 教授、国家安全生产专家组专家
冯顺山 教授、国家安全生产专家组专家
刘宪德 研究员、国家安全生产专家组专家
钟培道 教授级高工、国家安全生产专家组专家
翟齐 高工
戴树和 教授
柳曾典 教授
一九九八年二月十八日
专家鉴定意见
国家经贸委安全生产局于1998年11月10日上午在北京微量化学研究所，就北京东方化工厂“97·6·27”爆炸事故原因召开了部分国内著名分析专家的鉴定会。全国总工会的有关同志参加了会议，出度会议的专家有中国科学院院士、中国医学科学院药物研究所周同惠教授，北京大学原化学系主任孙亦梁教授，清华大学分析中心原副主任宁永成教授，华夏物证中心主任王敬尊教授。
与会专家首先听取国家经贸委有关同志对事故情况的介绍，仔细审阅了爆炸现场分析报告，并进行了认真讨论，得出一致的意见。结论如下：
1、北京市公安局刑事科学法医鉴定中心从爆炸现场4名死者的肺、气管中采样，用GC/MS分析发现有与石脑油组成相符的若干成份，所用分析方法科学、结果可靠、确认死者生前先呼吸入石脑油后死亡。
2、公安部消防局火灾原因技术鉴定中心从现场烟尘和部分死者气管和头发采样，用“薄层色谱和紫外光谱”分析，得出是”乙烯燃烧残余物”的结论，其中“乙烯燃烧残余物”概念错误，按化学科学的基本理论，乙烯燃烧完全只能生成二氧化碳和水，燃烧不完全，有可能生成一氧化碳和碳，这些产物采用报告中的薄层色谱和紫外光谱法”不能给出有效的数据。由此分析数据，不能作出“乙烯燃烧残余物”的结论。
参加鉴定会专家：
中国科学院院士、中国医学科学院药物研究所周同惠教授
北京大学原化学系系主任亦梁教授
清华大学分析中心原副主任宁永成教授
华厦物证中心主任王敬尊教授
一九九八年十一月十日
