“1·5”机械伤害事故

2007年1月5日，某局某钢管厂员工在对两根存在焊缝质量问题的钢管进行补焊作业时，发生夹挤伤害事故，1人抢救无效死亡。

一、事故经过

2007年1月5日零点班上班后，该厂员工韩某和周某某对两根存在焊缝质量问题的钢管进行补焊作业。凌晨2:30左右，韩某通过2号补焊台的工作走台由北向南走，走到2号补焊辊台与探伤运管小车的连接处，在小车尚未停止的状态下，蹲下身体去摘钢管端头外侧小车中心点处的相质计，遭到2号补焊辊台上的钢管与探伤室出来的钢管的夹挤，抢救无效死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

1、韩某违反操作规定，在小车尚未停止的状态下，蹲下身体去摘钢管端头外侧小车中心点处的相质计；

2、作业不规范，两根钢管位置未放正。

（二）间接原因

1、辊台与探伤车之间没有钢管放置限位标记。

2、安全教育没有落到实处，员工自我防护意识差。

（三）管理原因

1、风险识别不足，没有采取相应的安全防范设施。

2、对作业现场安全要求不细，操作规程不完善。

3、规章制度执行力度不够，警示标志流于形式，没有起到警示作用。

“1·11”机械伤害事故

2007年1月11日上午8时许，某石油局试油测试公司试油一队二班在乾安地区黑51—1井执行起压裂管柱施工任务时，发生一起机械伤害亡人事故。

一、事故经过

黑51-1井，位于吉林省乾安县前情子井村东南1.76千米，试油测试公司试油一队于2006年11月20日搬到该井，2007年1月10日对该井第3层青3段16号层实施压裂，2007年1月11日早7时，试油一队二班开始做起压裂管柱施工准备工作，约7时30分开始施工，当班人员有司钻（班长）邢某、副班长（一岗）宋某、一岗王某、二岗史某、三岗李某。 8时许，当班人员王某、宋某和史某三人把第一根管柱提出井口后用液压钳卸扣不能卸开，改用36“管钳子卸扣仍不能卸开，李某说用锚头绳试试，随即到库房取来一根棕绳作锚头绳，班长邢某提出疑问说“能行吗”？李某说“试试”，于是用锚头绳试卸油管扣。王某将锚头绳一端系在管钳上，锚头绳另一端由李某往通井机锚头轮处缠，缠绕过程中由于棕绳起摞，李某用左手欲将其分开，这时手套和手被绞在绳子里，由于锚头轮随滚筒转动，瞬间将李某甩起，司钻邢某紧急用气刹车将滚筒刹住，李某因被甩起后磕到通井机履带板上造成左臂、双腿及脑部重伤。现场人员立即将李某送往乾安县医院进行抢救，8时30分到达吉林省乾安县医院，经过近30分钟抢救无效，于9时左右脑疝死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

李某使用锚头绳卸油管螺纹，违反了中油行业标准SY/T5587.5-2004《常规修井作业规程第5部分：井下作业井筒准备》的第5.4条“不应用锚头绳卸油管螺纹”之规定，属违章作业，是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、施工作业中对岗位工人的安全监护不到位。参与施工人员不能有效制止违章作业，尤其是班长邢某作为司钻不但没有及时制止李某的违章行为，反而配合作业，造成事故发生。

2、试油一队对安全生产工作管理不严。队长对本队的安全生产工作管理不严，对职工安全教育不够，岗位职工自我保护意识差，冒险蛮干。在起管施工中，队干部在用液压钳和管钳卸不动扣的情况下，没有组织人员认真研究切实可行的施工方案，也没有向相关部门报告，导致由于个人违章而发生事故。

3、安全生产制度执行不到位，“三违”现象和习惯性违章没有得到杜绝。试油测试公司在1999年后，就制定了有关安全生产规章制度，明令禁止使用锚头绳作业。2004年，根据石油天然气行业标准SY/T5587.5-2004《常规修井作业规程第5部分：井下作业井筒准备》的有关规定，下发了有关的作业文件，对严禁使用锚头绳问题进行了重申，但试油队岗位工人无视上级有关规定，有章不循，造成事故发生。

“4·21”机械伤害事故

2007年4月21日，某局管道三公司工程二处S1机组在印度项目工程的三标段和六标段施工过程中，发生了一起挤伤事故，造成1人抢救无效死亡。

一、事故经过

2007年4月21日14时40分，印度东气西输项目六标段Sl施工机组机组长兼机械手杨某某操作一台吊管机(SB-85)，在管道走向的北侧，配合另一台吊管机进行管道对口作业时，吊管机突然移动，致使正在从吊管机与焊接车之间通过的电焊工李某某被挤伤，送医院后经抢救无效，于当日15时20分死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

l、杨某某违章操作，在吊装作业中没有按照操作规程将吊车档位置于空档位置，而是将变速杆置于前进行驶1档位置。

2、李某某安全意识不强，在狭窄的设备间隙走动前不观察，被突然移动的吊管机推挤到相邻的焊车上。

（二）间接原因

1、吊管机停放位置不当，与电焊车靠得过近(只有600mm)，吊管机突然移动时，来不及采取制动措施。

2、机组长兼操作手，现场缺少组织指挥。

3、印度天气湿热员工疲劳易抄近路走捷径。

（三）管理原因

1、现场HSE监督人员没有尽到责任，没有及时发现和制止李某某的不安全行为。

2、项目部没有把对职工的安全教育落到实处。

“9·24”机械伤害事故

2007年9月24日，某局一公司施工一机组在兰州市榆中县新营乡魏家河村（兰郑长管道工程第一标段AB089-ABO90桩）作业时，发生一起亡人事故。

一、事故经过

2007年9月24日，管道局一公司施工一机组在兰州市榆中县新营乡魏家河村（兰郑长管道工程第一标段AB089-ABO90桩）作业。13:30分，机手张某某驾驶焊接工程车完成填充作业任务后，向预定施工点爬坡迁移。在行驶距预定停靠点约8米处(该处坡度约18度38分)，张某某感觉车辆动力不足，采取加油措施后，仍无改善，车辆开始倒滑，在刹车无效，下滑15米左右时，张某某认为滑速过快已无法控制，从车内跳出。焊接工程车继续加速下滑至约70米处，撞击到已组焊的管段，从管段与正在进行作业的第4台工程车之间通过，相继撞到正在作业的焊工王某某、修理工周某某和质检员张某。焊接工程车继续下滑过事故地点约44米后，撞击到作业带旁管子短节后自行停止。事故发生后，正在现场的HSE监督员贾某于13:36分拨打120急救电话，并向项目部汇报，组织现场营救。13:50 分左右将伤员送到榆中县第二人民医院进行抢救。15时40分，3名伤员经抢救无效，相继死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

1、经甘肃省兰州市事故调查组初步认定事故直接原因是突发性机械故障－脱档，操纵失控，造成设备下滑。

2、事件突发时，操作手没有适时采取适当的应急措施，避免车辆下滑。

（二）间接原因

1、焊接工程车前进一档经常使用，齿面的磨损远大于其它档位（但没有超出标准），当外力忽然改变时，产生“脱档”故障的几率加大。

2、变速箱换档锁定机构功能失效，为焊接工程车爬坡行驶中“脱档”提供了可能。

（三）管理原因

施工现场属于坡地，对施工风险识别不全面，施工设备迁移爬坡缺乏有效监督。