关于某航空公司“6·22”特大飞行事故结案的通知

　　(国经贸安全[2001]63号)

　　湖北省人民政府、中国民航总局：

　　国家经贸委《关于“6·22”特大飞行事故调查处理意见的请示》(国经贸安全[2000]1119号)已经国务院同意。根据有关规定，现将事故处理意见通知如下：

　　一、 2000年6月22 日，某航空公司Y7—100/B3479号飞机在执行恩施—武汉(汉口)CWU343航班任务时，在武汉市汉阳区永丰乡四台村汉江南岸坠毁，飞机解体，49人死亡(其中机上旅客38人、空勤人员4人，地面7人)。事故发生后，国家经贸委会同民航总局、监察部、全国总工会和湖北省政府、武汉市政府、驻汉空军部队组成了武汉“6·22”空难事故调查处理领导小组及事故调查级，对事故进行了全面、深入、细致的调查，提交了《“6·22”特大飞行事故调查处理报告》。事故调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。

　　二、 “6·22”特别重大飞行事故是一起在局部恶劣的气象条件下，机组违章飞行，机长决策错误，塔台管制员违章指挥而造成的重大责任事故。

　　三、 同意事故调查级《“6·22”特大飞行事故调查处理报告》中对事故责任人员的处理意见，请按干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定;有关责任人员的党纪处理，请按照党纪有关规定办理。请公布调查处理结果，并将落实情况送国家经贸委备案。

　　四、 请督促某航空公司和有关单位认真汲取事故教训，落实《“6·22”特大飞行事故调查处理报告》提出的各项安全防范措施，切实加强安全管理工作，杜绝此类事故的发生。

　　五、 要继续深入贯彻落实江泽民总书记关于加强安全生产工作的一系列重要指示，从讲政治、保发展、保稳定的高度，以对党和人民高度负责的态度做好安全生产工作，牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，采取有效措施，确保民航飞行安全。

　　附件：

　　一、“6·22”特大飞行事故调查处理报告

　　二、“6·22”特大飞行事故调查处理领导小组名单(略)

　　三、“6·22”特大飞行事故航迹示意图(略)

　　国家经济贸易委员会

　　二○○○一年一月十七日

　　关于“6·22”特大飞行事故有关责任人员处理意见的通知

　　(监函[2001]6号)

　　湖北省监察厅

　　2000年6月22日，某航空公司Y7—100/B3479号飞机，在执行恩施至武汉(汉口)CWU343航班任务飞抵汉口降落过程中失事，造成49人遇难。事故发生后，国务院责成有关部门及时成立了“6·22”特大飞行事故调查处理领导小组，对事故的原因和责任问题进行了深入细致的调查，并提出了对有关责任人员的处理意见。经监察部第25次部长办公会议研究，同意事故调查处理领导小组的意见，现请你们按照此意见，抓紧做好对责任人员的处理工作，政纪处分按干部、人事管理权限办理，党纪处分按党纪有关规定办理。处分决定及有关材料报监察部备案(迳寄监察部执法监察司)

　　附：“6·22”特大飞行事故调查处理领导小组《 关于“6·22”特大飞行事故有关责任人员的处理意见》

　　监 察 部

　　二○○○年一月二十

　　“6·22”特大飞行事故调查处理报告

　　2000年6月22日14：51，某航空公司Y7—100/B3479号飞机在执行恩施—武汉(汉口)CWU343航班任务时，在武汉市汉阳区永丰乡四台村汉江南岸坠毁，飞机解体，造成49人死亡(其中机上旅客38人、空勤人员4人，飞机坠落时造成正在汉江铁驳船上工作的武汉市兴达新型墙体材料厂7名职工死亡)。事故发生后，湖北省、武汉市政府和民航湖北省局领导立即赶赴现场，并派出公安、武警部队对事故现场进行了有效保护。当晚，民航总局副局长杨元元率民航事故调查组(以下简称调查组)到达现场，部署事故调查工作。

　　6月23日，国家经贸委安全生产局局长闪淳昌也赶赴武汉。根据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院第34号令)，国家经贸委会同民航总局、监察部、全国总工会和湖北省政府、武汉市政府、驻汉空军部队组成了武汉“6·22”空难事故调查处理领导小组(以下简称领导小组)，统一领导事故原因调查和善后处理工作。调查组在现场进行了细致勘察和多方取证，并对搜集的飞机残骸、陆空通话、雷达录像和飞行记录器及有关资料进行了分析。目前，调查工作已结束，调查情况如下：

　　一、 基本情况：

　　某航空公司于1986年4月成立，为武汉市局级企业。在“6·22”事故前有国产运七飞机7架，波音飞机6架;起降基地为汉口(王家墩)机场。行业管理部门为国家民航总局及其中南管理局。

　　(一) 事故经过情况

　　2000年6月22日，该机由机长陈保安、副驾驶阎方建、机械员罗桂明驾驶，13：37´从恩施起飞，航线飞行4500米，于14：10´飞越宜昌，14：30´飞越天门进走廊。因天气原因，14：31´38"，机组申请左偏2~3海里，武汉天河机场塔台同意，并按程序指挥该机下降到场压高度900米。14：40´45"，该机过天河机场跑道南头延长线后，由天河塔台移交给汉口机场某航空公司塔台指挥员指挥。

　　汉口塔台指挥员与该机建立联系后，于14：40´53"指挥其下降高度到600米，加入左四边，使用04号跑道由南向北着陆。14：40´56"机组提出四边的天气不好，并询问北边天气怎么样，塔台指挥员回答北边好一点。机组继续使用04号跑道作目视进近，于14：44´52"报告“五边盲降”，但经调查证实，该机当时并未建立盲降，其位置在机场西南远近台之间，五边延长线的左侧4.5公里处，14：45´20"报告过远台起落架放好准备着陆，14：45´28"，机组因看不见跑道而复飞。

　　14：45´53"，汉口塔台指挥该机上升到600米。14：46´01"，机组准备在机场北头作目视进近，汉口塔台指挥员也建议在北边作目视进近，由于北头导航台没有打开，14：46´45"，机组转到三边继续向南飞行作目视进近，高度由600米下降到300米。14：49´47"，机组报告“在三边可以看到地面，可能在三转弯以后就不行了”。汉口塔台指挥员于14：50´22"建议“你如果不行的话干脆调到北头来做”。这时机组再次询问“北头导航台打开没有”，14：50´45"，汉口塔台指挥员告诉机组“北头已经开了”，机组只回答了“明白”，在此期间，飞机高度由355米下降到了142米，后又上升到206米。

　　14：51´20"，机组报告“落不了地，我往你的北头转”，此时飞行高度58米。14：51´22"，该机信号从天河机场二次雷达上消失。14：51´22.6"，舱音记录停止。

　　事后查明，该机于14：51´23"坠落在汉口机场中心西南方266度、10.4公里处，失事点坐标：北纬30°35´06"，东经114°06´17"。

　　(二) 现场勘察情况

　　飞机残骸大都分布在沿飞机坠落方向前后的长约100米、左右宽约60米的区域内。飞机坠落时，先是该机机头左前下方电气舱撞在位于汉江中的铁驳船船体一角，飞机内静变流机的馈线被拉断并卡在铁驳船角上，飞机尾部击水并折断落入江中。第二次撞击在汉江堤坝斜坡上，飞机触地时带有较大的仰角，左、右发动机下部后方先触地，撞击堤坝形成两个坑，坑内残留发动机燃油系统部件和安装架。飞机撞地后解体，机身断为4段。飞机尾部、左右螺旋桨(其中一片浆叶飞至右前方500米处一居民房屋附近)、前起落架收放作动筒、前轮转弯操纵机构、右机翼靠近翼尖一段、飞行数据记录器、舱音记录器及部分残骸落入江中。在第二撞击点前方约100米处发现了雷达罩，其下部丢失，但上部和前部比较完整。其它残骸，如驾驶舱、机身中后段、左右机翼、左右发动机、滑油散热器、左右起落架等散落在第二撞击点前方长120米、宽60米的范围内。

　　(三) 飞机、动力装置及维修情况

　　1. 飞机情况

　　型号：Y7—100

　　注册号：B-3479

　　制造厂：西安飞机工业公司

　　出厂日期：1988年4月29日

　　出厂序号：06708

　　总寿命：30000飞行小时/15000起落/15年

　　第一次大修时间：1992年2月27日

　　大修给定寿命：5000小时/5000起落/5年。

　　第二次大修时间：1997年4月18日。

　　修后使用时间：3826小时04分/3120起落。

　　总使用时间12724小时26分/10548起落。

　　2. 飞机动力装置

　　发动机型号：WJ5A—1

　　制造厂：东安发动机公司

　　出厂序号：左发830029，右发920351

　　规定寿命;1000小时/1000循环

　　已使用时间：左发917小时37分/834.2循环，右发430小时39分/389.8循环

　　螺旋浆型号：J16—G10A

　　制造厂：保定螺旋桨制造厂

　　出厂序号：左桨47020388，右桨47020270

　　总寿命：6000小时。左右浆均经过2次翻修

　　使用时间：左桨总使用时间3235小时46分，翻修后使用时间1072小时04分，右桨总使用时间2604小时30分，翻修后使用时间51小时34分。

　　3. 近期维修情况

　　2000年6月13日完成3A检。2000年3月15日换上右发，左发完成1A检。6月22日前一周飞机飞行正常，无影响飞机适航性的故障和事件。6月22日恩施短停工作正常。与飞机有关的适航指令中除要求安装QAR一项(CAD97—MULT—38)申请豁免并获批准外，其余全部完成。该机无保留维修项目或保留故障，所有时控件均在有效时限内，无超寿件。1999年9月15日最后一次年检合格，年检有效期至2000年12月31日。该机“三证”齐全。舱音中无机组关于飞机及发动机故障的记录。

　　通过调查和对飞机残损部件的检查，飞机失事前处于适航状态，发动机在工作状态。

　　(四) 机组人员技术和身体状况

　　机长陈保安，1950年7月出生，原空军飞行员，现持航线运输驾驶执照，授权正驾驶，担任Y7飞行教员。总飞行时间11469小时(截至2000年5月)，其中Y7飞行7409小时。最近一次飞行技术检查为2000年1月12日，技术合格，执照在有效期内。最近一次复训于1998年4月2日在飞机上完成。1999年9月20日由中南管理局体检，身体鉴定为3类，飞行合格。

　　副驾驶阎方建，1963年9月出生，原空军空中通信员，1995年9月至1996年10月在民航飞行学院改驾驶专业，现持航线运输驾驶执照，授权正驾驶。Y7飞行时间2668小时(截至2000年5月)。最近一次飞行技术检查为2000年1月5日，技术合格，执照在有效期内。1999年9月20日由中南管理局体检，身体鉴定为2类，飞行合格。

　　机械员罗桂明，1968年7月出生，原空军空勤机械师。现持有飞行机械员执照。总飞行时间4994小时(截至2000年5月)，其中Y7飞行2989小时。最近一次技术检查为2000年4月13日，技术合格，执照在有效期内。1999年9月20日由中南管理局体检，身体鉴定为3类，飞行合格。

　　以上3名机组成员在此次航班前8小时内，均未饮用含酒精饮料，出勤前体检合格。机组头一天在恩施过夜，飞行前按公司规定进行了预先和直接准备。

　　(五) 飞行保障情况

　　22日汉口机场天气实况：14：00，风向220度，1米/秒。能见度大于10公里。多云，云高780米。满天云，云高1000米。温度31度，露点25度。修正海压1001百帕。15：00，风向220度，2米/秒。能见度7公里。天气现象中雷暴天气，3-4积雨云，云高750米。满天云，云高960米。温度29度，露点温度26度。海压1001百帕。

　　22日湖北省东西湖观测站(位置在北纬30.37°，东经114.08°，距事故发生地黄金口约4公里)天气实况：13：13´开始降水。13：21´天始出现雷电、大风天气。14：44´阵风13.2秒/米，并且风雨、雷电交加。该站在14：00~16：00的2小时内出现了64.7毫米的强降水。15：20´以后，降水、大风逐渐减弱。16：24´雷声停止。16：31´降水结束。

　　22日湖北省气象局雷电监测站实况：在监测站周围400公里范围内，闪电总数6401次，闪电集中在14：00´至16：00´，在15：00´左右达到最大值。

　　22日天河机场气象雷达实况：13：00´~16：00´有一块40×50公里的强雷雨回波位于汉口机场的西-西南方向、100公里范围内，强度为30~45DB。14：36´探测的最强中心位于天河机场149.9°、80公里范围内，有两块雷雨回波强度为50DB，云顶高均为12000米。

　　事故现场物象调查情况：汉江两岸有400多棵树木被风刮倒，许多大树被拦腰截断，树木倒向南西、南、南东，基本向一个方向倒伏，最大的树高20多米、直径35厘米。还有一根水泥电线杆被刮倒，两个窝棚被风摧毁。此处被认定是风力最强之地，最大风速达25米/秒以上。湖北省气象局认定，在发生事故的前后，在事故发生地曾出现强雷雨和微下击暴流。

　　天河机场气象台当日上午预报：22日下午，武汉地区受高空槽、切变线和地面低压的共同影响，有强雷雨和暴雨天气。天河机场气象台于09：10´发布了飞行情报区重要气象情报，预计在飞行情报区内，北纬32度以南，有隐藏的雷雨，强度加强。

　　2.管制指挥情况

　　当日汉口机场塔台由某航空公司王征和唐科圣担任值班，均持有民航总局颁发的飞行签派员执照，并获得中南空中交通管理局许可，暂进履行塔台指挥员职责。飞机失事前由王征担任塔台指挥员。

　　3.签派工作情况

　　当日签派主值班员周晓明和副值班员张勇曾在天津民航学院签派专业学习，持有飞行签派员执照。

　　4. 通信导航雷达情况

　　6月22日，该机飞行所涉及的湖北省局航管中心所属的天门导航台、菏苞湖导航台、天河机场全向信标/测距仪台、陆空通信设备工作正常，天河机场空地通话使用的119.3兆赫、118.9兆赫、124.35兆赫、130兆赫频率没有干扰，天河机场二次雷达信号稳定、视屏图准确，符合民航开放标准和使用要求。

　　汉口机场所属的西南远台、西南近台、东北远台、东北近台、仪表着陆系统、陆空通信设备工作正常，空地通话使用的130兆赫频率没有干扰，设备开放符合空军有关规范要求。但当日汉口机场航向台天线前方道路没有封锁，受到经过车辆的干扰航道指示可能不稳定，甚至产生虚假信号。

　　(六) 飞机配载情况

　　该飞机最大起飞和落地全重均为21800公斤，最大可用业载为3902公斤，该航班的实际业载为2859公斤、起飞全重为20759公斤，均在最大允许重量范围内，不存在超载情况。机上行李、邮件装载位置及重量均符合要求。

　　(七) 安全保卫情况

　　所有旅客、先进分子均接受了安全检查，未发现危及空防安全问题。飞机的监护符合规定。对飞机残片取样鉴定，排除炸药成份。对尸体鉴定，无人为加害因素。

　　二、 飞行记录器及译码情况

　　(一) 飞行记录器及译码概况

　　1. 记录概况

　　该机所装飞行数据记录器(FDR)和舱音记录器(CVR)均为美国联信公司生产的磁带式记录器。FDR记录型号：980-4100-FWXS，序列呈：4474;CVR记录器型号：980-6005-074序列号：10041。

　　B-3479号机所装FDR只能记录飞行高度、速度、航向、垂直过载和通话按纽等5个参数。记录时间长度不少于25小时。CVR记录时间长度不少于30分钟，两种记录器均采用循环记录方式。

　　2. 记录器受损情况

　　FDR于事发当天从水中打捞出来，记录器外观变形，内部电器板损坏、部份插件脱落，连接保护部分的减振螺栓断裂。记录器内部进水，记录介质保护壳体中有少量水和泥沙附着在磁带上，但磁带保存完好，没有断、折和划伤等破坏，磁带在带盘中缠绕完好。

　　CVR于事发两天后从汉江中打捞出来，记录器外观变形，磁带走带机构变形卡住，磁带断成三断，且有一定的拉伸、折皱变形，保护装置中有大量的进水和泥沙。

　　3. 译码情况

　　因记录器损坏，无法直接读出记录信息。将记录器进行破拆后，取出记录磁带，按规定清洗、干燥等处理后，将磁带进行拼接，重新安装到同型号的记录器备件中进行译码。

　　FDR数据转录正常，8个记录磁道共转录91836秒(合25.51小时)的数据，记录长度符合规定，误码率为0.3%，记录正确;CVR记录时间共31分钟，记录长度符合规定，记录音质良好，声音清晰，但空地通话有回音。

　　根据译码情况分析，两个记录器的工作正常，记录完整，记录内容可靠，可以做为本次事故调查的分析依据。

　　(二) 数据及舱音记录分析

　　1. FDR记录情况

　　FDR全部25.51小时的记录数据中包含22个起落航段。在记录参数中，垂直过载参数全程无规律地反复跳动，且数据超出正常飞行状态，分析为加速度传感器故障所致，因此垂直过载参数不可用。

　　记录的飞行高度为标准海平面气压高度，单位为英尺;速度为指示空速，单位是海里/小时;航向为磁航向，单位是度;由于没有实际时间记录，FDR以记录序号确定记录时间。

　　除垂直过载参数外，其他参数的记录密度为1秒钟记录1次。

　　2. 最终失事时间确定

　　FDR在样本46397最后一个有效记录后到出现下一航段记录数据前，出现3秒钟采样空缺，表明 FDR 在46397样本后仍有3 秒工作，但由于数据错码，此3秒钟的记录数据无法译出。经与空管时间基准换算，此时的停止记录时间为14：51´23"。

　　通过CVR记录内容与天河塔台空地通话记录比较,CVR中记录的最后通话时间为14：51´20"，机组对武航签派管制员报告：“落不了地，我往你北头转”。而随后14：51´23"，签派管制员指挥CWU343：“好的，你上升到600米”的通话CVR中无记录，由此表明CVR已于14：51´23"前停止工作。根据CVR记录波形分析，CVR记录停止的精确时间为14：51´22.6"。

　　由FDR、CVR的最后记录情况综合分析，事故发生点的精确时间为14：51´22.6"。

　　3. 事故航段译码综合分析

　　根据FDR和CVR记录内容分析判断，该次飞行中有下述关键情况：

　　(1) 飞机起飞时间13：37´，起飞航向193度，与恩施机场跑道方向一致，本次航段共飞行1小时14分钟。

　　(2) 14：29´32"，飞行高度15000英尺(4371米)、速度201海里/小时、航向82度，机组报告“高度4500进走廊”。

　　(3) 14：31´30"，飞行高度15000英尺(4371米)、速度201海里/小时、航向82度，飞机从巡航高度开始下降，机组报告天河“我可能要从走廊左边2~3海里”。飞机实际于14：35´53"开始缓慢左转，偏离89度航线方向。

　　(4) 14：33´56"，机组内话“颠得很呢!”。

　　(5) 14：40´45"，飞行高度3400英尺(1036米)、速度174海里/小时、航向99度，飞机与天河脱波，联系汉口机场(汉口机场武航塔台指挥员代号)，汉口机场指挥“下600，左四边”，并通报机组“北面(天气)稍好一点”。

　　(6) 14：42´02"，飞行高度1757英尺(535米)、速度181海里/小时、航向194度，机组报告汉口机场“下400了”，汉口机场询问是否云下飞行，机组回答“400差不多云下”。

　　(7) 14：43´26"，飞行高度1251英尺(381米)、速度159海里/小时、航向152度，机组报告位置“现在马上四转弯”，但从飞机的航向和航迹看，此时飞机刚刚做完三转弯，准备进入四边位置。

　　(8) 14：43´32"，机长指示“对着远台，保持高度，不要下”、“远台中心偏在右边，干脆再向外边偏一点”，随后飞机航向由155度右转至184度。

　　(9) 14：44´08"，飞行高度1274英尺(388米)、速度133海里/小时、航向153度，机组内话表时飞机15度襟翼放出，随后飞机航向由170度持续左转，完成三转弯并进入四边。

　　(10) 14：44´52"，飞行高度1239英尺(378米)、速度151海里/小时、航向79度，机组报告“343五边盲降”，但从飞机的航向和航迹看，飞机正在四转弯，位置还不在五边上。

　　(11) 14：45´11"飞行高度1321英尺(403米)、速度136海里/小时、航向45度，机组报告“五边雨下得太大了”。

　　(12) 14：45´20"，飞行高度1321英尺(403米)、速度126海里/小时、航向49度，机组报告“过远台，起落架放好落地”，但从航迹看飞机根本没有过台，位置刚刚左切五边，与五边侧向距离4.5公里。

　　(13) 14：45´22"，机组发现“那个地面不行，不能下”。

　　14：45´28"，机组报告“343不行了，复飞了”，此时的飞行高度1251英尺(381米)、速度136海里/小时、航向39度。此后，飞机以40度左右的航向与跑道方向平行飞行了87秒，在此期间飞机高度上升、速度增加。

　　14：45´45"，机组内话表明飞机收起起落架。

　　(14) 14：45´45"，飞行高度1309英尺(399米)、速度157海里/小时、航向40度，天河发现飞机位置不在汉口机场五边上，询问汉口机场“343在你什么位置?现在怎么在跑道侧方啊?”，汉口机场回答“跑道侧方吗?他复飞了”。

　　(15) 14：46´09"，飞行高度1663英尺(507米)、速度153海里/小时、航向35度，飞机按汉口机场指挥上升600，并要求打开北头导航台，准备“向南落地看看”。

　　(16) 14：46´20"，飞行高度1734英尺(529米)、速度164海里/小时、航向40度，汉口机场建议“343，你拉到600以后做个目视看行不行，北头我看比较好”。机组报告“雨大看不到地面”，不能目视飞行。

　　(17) 14：46´45"，飞行高度2031英尺(619米)、速度167海里/小时、航向37度，机组报告“我不能往北飞得太多了，我干脆转到三边去吧”，汉口机场同意，随后飞机开始左转。

　　(18) 14：46´19"~14：48´05"的近2分钟时间里，副驾驶考虑到机场附近的天气及导航台的情况，4次建议机长到天河备降，甚至最后提出返航宜昌，但机长都没有做出明确的答复。

　　(19) 14：48´24"，飞行高度2356英尺(718米)、速度208海里/小时、航向243度，机组报告“我现在三边”，并根据汉口机场通报“我看北头比南头稍好一点”的情况，决定“飞个起落看一下”。

　　14：48´40"，机组内话表明起落架重新放出。

　　(20) 14：49´00"，飞行高度2429英尺(740米)、速度165海里/小时、航向226度，天河提醒“343你怎么绕到我五边上来了”，机组回答“我现在三边宽了一点，我现在已经往里头修了”，之后飞机开始左转离开天河04号跑道五边。

　　(21) 14：49´47"，飞行高度1864英尺(568米)、速度169海里/小时，航向200度，机组报告“现在三边上能见到地面，可能三转弯以后就不行了”。

　　(22) 14：50´05"，飞行高度1615英尺(492米)、速度161海里/小时、航向199度，副驾驶询问机长“下300?下400?”机长指令“下300”。

　　(23) 14：50´22"，汉口机场指挥“你如不行的话干脆调到北头来做，北头我看能见度好一点，雨也小一点”。

　　(24) 14：50´40"，飞行高度902英尺(275米)、速度155海里/小时、航向166度，副驾驶和机械员内话“下200，不能下了”，“不下了，不下了”，随后飞机高度逐渐上升。

　　(25) 14：50´56"，飞行高度1111英尺(339米)、速度149海里/小时、航向164度，副驾驶内话“太大了，太大了”，“转吧，老陈”，“算了吧，老陈”。此后飞机高度从1274英尺(388米)开始持续下降，速度从156海里/小时开始持续减少，航向缓慢左转。

　　(26) 14：51´08"飞行高度1123英尺(342米)、速度132海里/小时、航向145度，机长指令“转出去啊，往下转啊”。

　　(27) 14：51´20"(FDR最后一个有效记录点)，飞行高度626英尺(191米)，航向135度，速度122海里/小时(此前一秒的速度最小为115海里/小时)，机组报告“落不了地，我往你北头转”。此为机组最后的通话。

　　(28) 14：51´22.6"，CVR记录停止。

　　(29) 根据高度变化计算飞机最后阶段的平均下降率为11米/秒，最大瞬时下降率为17米/秒，下降率的变化基本上呈不断增大的趋势。

　　(30) 飞机最后20秒的飞行中，高度在下降、速度在减小。

　　(三) 译码分析说明

　　1. 场压和高度修正

　　上述译码分析中的飞行高度均为FDR记录的飞机标准海压高度。汉口机场当日报告场压999，由此推算出当时机场的高度修正值为135米(442英尺)。因此，将FDR记录的气压高度减去135米修正值后即可得到飞机的场压高度。

　　2. FDR中虽未记录发动机、起落架、襟翼状况，但舱音记录表明：机组没有谈到发动机有任何不正常;起落架最后为放下状态;襟翼放出15°后，没有再听到收上指令。

　　3. 最后10多分钟的飞行中，CVR中持续不断地听到雷声、闪电干扰以及飞机的风档雨刷有规律的动作声。

　　三、 原因分析

　　根据事故现场调查、飞行记录器提供的信息、武汉天河机场的二次雷达录象、陆空通话记录、气象预报和机场天气实况，以及失事现场附近目击者反映的情况等进行综合分析认为，造成这次事故的原因如下：

　　(一) 局部的恶劣天气是造成事故的直接原因

　　根据气象部门的天气实况记录、对飞机舱音记录器的判读和事故现场目击者证实，当日汉口地区的天气受高空槽、切变线和地面低气压的共同影响，产生了很强的雷暴和暴雨天气。当时汉口机场及西南方面处于雷雨覆盖区。在事故发生地上空曾出现“微下击暴流”。根据雷达录象和飞行数据记录器分析，飞机最后的飞行轨迹正处于微下击暴流区域。飞机误入强雷雨区且飞行高度过低，在微下击暴流作用下飞机坠落。

　　(二) 机组违章飞行、机长决策错误是造成事故的主要原因

　　1. 机组违章飞行

　　机组违反《中国民用航空飞行规则》第34条关于目视飞行的规定，在不具备目视进近的条件下，采取了目视进近的飞行方法。根据汉口机场当时的气象条件应该按仪表进近程序飞行，高度900米进场。而该机第一次进近时，飞机在三转弯之前就将飞行高度下降到252米(仪表飞行应从900米下降到600米)。四转弯改出后因不能见地面而复飞。复飞后机组继续错误地选择目视飞行方法进近。

　　机组违反《中国民用航空飞行规则》第178条“禁止飞入积雨云和浓积云中”的规定。违反《中国民用航空飞行规则》第179条规定：“只准昼间从云下目视绕飞雷雨，但飞机与云底的垂直距离不得少于400米;飞行真实高度在平原、丘陵地区不得低于300米，在山区不得低于600米;飞机距主降水区不得少于10公里。”飞机在进近过程中，机组在判明进近航线的四边有雷雨的情况下，没有采取有效措施，盲目蛮干，使飞机两次进入积雨云中。

　　机组违反汉口机场着陆最低标准中目视盘旋高度的规定。该规定最低下降高度为300米。而该机在目视进近过程中过早地下降到300米以下。

　　2. 机长决策错误

　　机组已发现机场南头上空有雷雨，机长仍不警觉。特别是当副驾驶4次提出到武汉天河机场备降，甚至最后提出返航宜昌，机长均未采纳，而仍盲目进近，使飞机飞入雷雨云中。据调查， 当日14：00´—16：00´期间，有15架飞机在天河机场起降，其中3架飞机是由长沙来天河备降的。机长如果采取备降或返航的措施，事故是可以避免的。

　　(三) 塔台管制员违章指挥也是造成事故的原因

　　根据汉口机场当时的气象条件，某航空公司汉口机场塔台管制员没有按照规定的仪表飞行程序指挥飞机保持900米高度飞向机场西南远台作直角穿云，进近着陆，也没有指挥飞机保持900米切入菏苑湖导航台170°径向线建立盲降落地。

　　当飞机第一次着陆失败复飞后，塔台管制员没有按照复飞程序指挥飞机左转上升高度到900米飞向西南远台作仪表穿云落地。在没有核实飞机位置和不具备目视飞行的条件下，仍指挥飞机按目视进近方法飞行。

　　四、 事故结论

　　“6·22”特别重大飞行事故是一起在局部恶劣的气象条件下，机组违章飞行，机长决策错误，塔台管制员违章指挥而造成的重大责任事故。

　　五、 对有关责任人员的处理意见

　　(一) 陈保安，49岁，中共党员，某航空公司Y7-100/B3479号机机长。在执行恩施至武汉(汉口)CWU343航班任务飞抵汉口降落过程中，决策错误，盲目进近，使飞机飞入强雷雨区，导致飞机失事。对事故负有直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　(二) 王征，44岁，中共党员，某航空公司汉口机场塔台管制员，正科级。违反规定指挥Y7-100/B3479号飞机进近。对事故负有重要责任，建议给予其留党察看1年、行政撤销科级待遇处分;业务部门取消其管制员资格。

　　(三) 唐科圣，46岁，中共党员，某航空公司航务处副处长、汉口机场塔台管制员。与王征共同指挥Y7-100/B3479号机降落，没有对王征的违章指挥提出不同意见;在主管业务工作期间，管理不力，没有根据气象室人员减少的实际情况，重新修订、完善气象资料处理的规定、程序等有关制度，致使气象和签派人员职责不清。对事故负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分;业务部门取消其管制员资格。

　　(四) 雷太凡，48岁，中共党员，某航空公司航务处副书记。未能协助行政领导解决航务处存在的规章制度不完善、岗位职责不明确等问题，也没有向公司领导反映。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

　　(五) 黄格良，51岁，中共党员，某航空公司飞行大队书记。思想政治工作抓得不力，未能协助行政领导及时发现、解决飞行大队存在的安全管理问题。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

　　(六) 张俊平，44岁，中共党员，某航空公司飞行大队大队长。对飞行员中存在的规章制度不落实、不严格按照程序飞行的问题没有及时发现、纠正;没有明确分管“运七”中队的大队领导，使“运七”中队领导、管理力量薄弱。对事故负有重要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

　　(七) 关绍信，58岁，中共党员，某航空公司副总经理、党组成员，分管飞行安全工作。没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对航务处规章制度不健全、不落实问题解决、纠正不力，对飞行员队伍的建设、管理重视不够，不能充分发挥安全监督部门的职能作用。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

　　(八) 卓国良，51岁，中共党员，某航空公司副总经理、党组副书记。没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对飞行员队伍的建设、管理重视不够。对事故负有重要领导责任，建议给予其行政记过处分。

　　(九) 程耀坤，58岁，中共党员，某航空公司总经理、党组书记，安全生产第一责任人。“安全第一”思想树立不牢，在处理安全与效益的具体问题上存在偏重经济效益的倾向;没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对飞行员队伍的建设、管理重视不够。对事故负有重要领导责任，建议给予其行政记大过处分，免去某航空公司总经理职务。

　　此外，责成武汉市人民政府就“6·22”特别重大事故向湖北省人民政府写出书面检查，并抄送国家经贸委、监察部、民航总局、全国总工会。

　　六、 事故教训

　　(一)“安全第一”的思想树立不牢，在处理安全与效益的具体问题上存在偏重经济效益的倾向。

　　1. 在边缘天气情况下机组作出延迟起飞的决定后，地面人员从保证生产的角度出发，有时对机组做工作，动员机组起飞。在出现备降和返航情况后，机组有时受到地面人员和一些公司领导的议论、指责，给部分飞行员带来一定的思想压力。1999年12月，该公司一架波音飞机在汉口机场落地拉平时发现地面有薄雾，在看不清跑道的情况下着陆，事后公司不但不批评，还对机组进行了奖励。这种做法在飞行员中产生了消极的作用，客观上影响了飞行员严格执行“八该一反对”的制度。

　　2. 公司对安全生产方面投入不够。一些飞行技术培训和安全管理人员的业务培训由于经费问题而无法得到保障。飞行大队资料室由于资金等原因，不能保证资料的及时更新，在数量上也不能保证。

　　(二)规章制度不健全、不落实

　　1. 规章制度不健全。航务处气象室在1996年前有气象室主任、气象员共2人，制定了相关的岗位职责及值班制度。自1996年气象员改签派员后，航务处没有根据人员调整、减少的实际情况，重新修订、完善气象资料处理的规定、程序等有关制度，只是口头上规定气象室主任不在时，由当班签派员承担其工作。致使气象室与签派室人员在有关气象工作上职责不清。

　　2. 安全规章制度不能很好落实。存在部分飞行员飞行准备不规范、不充分;机组在飞行中不严格按照飞行规范和程序飞行;地面指挥不明确和提供信息不全面、不准确的问题和现象。

　　3. 飞安室不能充分发挥职能作用，安全检查工作不到位。飞安室作为公司安全管理的职能部门，只有4名人员，且安排正副主任飞行时间偏多，平时只能完成办照、年检、报表统计以及召开安全生产会议和传达文件等工作，难以实施有效的、经常性的安全监督检查。

　　(三)对飞行队伍建设重视不够

　　1. 飞行大队领导力量配备不合理，领导“运七”中队的力量薄弱。4名大队领导中没有飞“运七”的人员，副大队长中没有专人分管“运七”中队，不能及时发现和解决飞行中存在的具体问题。

　　2. 飞行部门工作条件简陋。飞行大队只有1间办公用房，中队干部没有办公室，缺乏基本的办公条件，飞行准备室不能满足飞行准备的需要。

　　(四) 行业安全监督管理工作有待加强

　　民航局作为行业安全监督管理部门，虽将某航空公司列为中南地区重点监督管理对象，加强了安全检查，也指出了在检查中发现的安全问题和事故隐患，对发生的事故征候也进行过处理。但仍存在着监督管理力度不够。督促企业整改不彻底，在某航空公司飞行基地的搬迁问题上与地方政府沟通不够等问题。同时，也反映出有关民航安全的法规在如何查处违章行为和事故隐患方面存在进一步健全、完善的必要，以利于安全监督管理部门依法行政、执法到位。

　　七、 建议

　　(一) 某航空公司应认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，正确处理保证飞行安全和提高经济效益的关系，牢固树立安全第一的思想，并落实到与飞行安全有关的各项工作中去，切实将安全工作放在各项工作的首位。

　　(二) 某航空公司要切实加强职工队伍的建设，特别要加强飞行队伍和空中管制人员的纪律作风教育，教育飞行人员和空中管制人员严格遵守包括“八该一反对”在内的各项安全规章制度，养成自觉遵章守纪的习惯，培养过硬飞行作风，尤其要提高机长和空中管制人员在复杂情况下正确判断和决策的能力。

　　(三) 某航空公司应尽快按照民航总局颁发的121部运行管理规章，建立健全自己的运行程序和运行手册，在2000年年底以前向民航中南管理局和民航总局提交运行合格审定的申请，争取在2001年5月5日前完成运行合格审定，取得民航总局颁发运行合格证，以提高公司的整体管理水平。

　　(四) 由于汉口机场的民航运输飞行环境变差，保障能力不强，基础设施落后，某航空公司要在运七飞机顺利转场的基础上，按照民航总局的要求，在2000年年底以前完成整体搬迁至天河机场的工作。

　　(五) 民用航空运输是高技术、高投入、高风险的特殊行业，在民航体制深化改革和转变政府职能的新形势下，特别要加强安全监督管理机构的建设，加强安全监督管理力量，加大安全管理方面的资金投入。各航空企业要自觉接受国家安全监督管理部门的监督检查。

　　“6·22”特大飞行事故调查处理领导小组

　　二○○○年十月十一日