一、事故概况及经过

　　1991年7月31日下午，黑龙江省通河县水利局岔林河2号坝工地施工人员在挖河坝工程结束后，乘船渡河返回中，发生翻船事故，造成9人死亡。

　　7月31日上午，在水利局副局长王某，水利工程队队长郭某的带领下，共有22人乘车赶赴岔林河2号坝工地，召开上半年工作总结和工程竣工会。中午会餐，39人喝了1箱啤酒，5瓶白酒。饭后，工长徐某划船向东岸驶去，船上载有9人。当船划行到河道中间时，由于水大流急，船体开始顺流下漂而失去控制，船尾撞到溢流坝顶后，船头向东急转，刹时船体顺着溢流坝上的水流急速下跌，船上人员全部落入消力池的急流中，船体即被撞碎，9人全部遇难。

　　二、事故原因分析

　　1.渡河路线选择不当。自1991年6月以后，随着降雨量的增加，2号坝库区的水位猛涨，特别是进入7月汛期后水量达到60立方米/秒，溢流坝2米处的水流速已达到1.1/秒。河宽90米，人力船在此区域内航行是十分危险的。发生事故前，船离开西岸30多米后，就被冲沙闸的泄流水力吸向溢流坝，当船再前行20米后，在水流的作用下船体己接近溢流坝顶，瞬间就被溢流坝顶的急流卷进溢流坝。船体撞击在消力池上，船上人员在急流中全部遇难。

　　2.水利局及工地领导放松安全管理和安全教育，工人的安全意识和安全素质较差。事故发生当天有阵雨，但工人由于在工地工作时间较长。回家心切，加之饮酒后，情绪兴奋，船上的乘员比平时多，增加了船体的不稳定性和船体变位后的惯性，再由于驾船人员情况不熟，当船遇险后，无法控制船的状态，导致发生重大沉船事故。

　　三、对事故责任者的处理

　　1.工长徐某是此项工程的直接领导，在事故发生前，不但不予制止，反而亲自驾船渡河，是此次事故的直接责任者，因其已在事故中死亡，故免于追究责任。

　　2.工程队队长郭某，是工程队的主要领导者，当汛期河水上涨，库区水量大增，溢流坝区流速加快的情况下，本应及时改变渡船的航线。但因其思想麻痹，严重忽视安全，没有对职工进行必要的安全教育和采取具体的安全措施，致使事故发生。对这起事故负有直接领导责任。给工程队队长以撤职处分。

　　3.水利局的有关领导安全观念淡薄，对上级有关加强安全生产的指示执行不力，安全制度落实不到位。水利局副局长王某，在水利局领导分工中负责生产，主抓工程工作，经常到工地指导生产，但忽视安全生产。7月31日到现场后，看到航线区险情大增，在不能保证安全的情况下，没有采取果断措施，改变航线和船舶停靠位置，王某和水利局局长任某应对这起事故负主要领导责任。分别给予降职和记大过处分。