2003年8月26日，哥伦比亚号空难事故调查委员会公布了这起空难原因的最终报告。

　　这份长达248页的报告，从技术和管理两方面详细地叙述了此前已经公布的一些导致空难发生的原因，而且还提出了在美国航宇局(NASA)恢复余下的3架航天飞机发射计划之前有必要采取哪些补救措施。

　　报告中得出结论为：虽然NASA现在的航天飞机并非一定不安全，但是近期需要改进许多机械装置以使航天飞机更安全。此外，还得出结论：NASA的管理体系对于远期管理航天飞机系统是不安全的，NASA没有强大的安全惯例。

　　调查委员会确定导致这次事故发生的原因既包括技术原因,也包括管理原因。此外，报告中还指出了有助于防止下一次事故发生的其他重要因素和检查结果。

　　调查委员会编写的这份报告可以作为美国讨论载人航天飞行计划未来发展的框架，但为了国家的利益，运送人类往返于地球轨道的航天飞机将最终被其他的航天运载器所取代。

　　在最终调查报告里，调查委员会提出了29条建议，其中包括航天飞机计划恢复飞行之前应实施的15条恢复飞行建议。

　　由11个章节组成、分为3大部分的报告，是哥伦比亚事故调查委员会13名成员、120多名调查人员、400多名NASA和承包商雇员，以及25000名搜索人员共同工作7个月的成果。

　　在后来几周里，调查委员会公布了报告的其他几卷，其中不仅包括调查委员会公开听证会的记录，还包括在报告中被引用或作为一部分调查而被参考的技术文件。

　　1 NASA文化毁了它

　　最终报告称哥伦比亚号重演了挑战者号的悲剧，而其"责任人"是NASA、国会和白宫。

　　1.1 NASA一直宣称没有安全问题

　　灾难发生后，美国政府成立了独立小组来调查事故原因。在历时近7个月，动用2.5万人，耗资2000万美元，对收集来的8.4万片航天飞机残骸进行分析后，调查组得出的结论是： NASA文化毁了哥伦比亚号。报告警告称，如果NASA再不改弦更张，那么"悲剧将会重演"。

　　报告指出，导致这架航天飞机解体的直接原因是：哥伦比亚号发射升空81.7s后，外贮箱外表面脱落的一块泡沫材料撞击到航天飞机左翼前缘的防热瓦而形成裂缝。当哥伦比亚号重返大气层时，超高温气体从裂缝处进入机体，直接导致航天飞机解体。但是，报告毫不客气地强调："NASA的疏忽和那块泡沫一样致命!"

　　调查报告认为："凭借哥伦比亚号现行的设计构造，航天员们在事故发生时根本没有可能幸存。"而NASA没有独立陌踩苹狈?quot;高效安全文化"和有力的制衡机制，不善于学习和总结，从未表现出一个高科技机构应当具备的特点。

　　调查委员会称，哥伦比亚号飞行期间，NASA的工程师就已经知道其左翼在起飞过程中曾受到泡沫材料的撞击，可能会产生严重后果，而且当时也有办法补救，但这些情况并未引起有关人员的重视。这说明，造成哥伦比亚号解体并非技术原因，而是因为缺乏强有力的管理。因此调查报告严厉指出："在这起事故中，NASA的组织作风与那块脱落的泡沫绝缘板应负同样责任!"

　　调查报告还指出，NASA一共丧失了7次解决问题的机会，而管理层并没有从惨剧中吸取教训。事后他们还反复强调称，NASA内部没有安全问题，哥伦比亚号事故是无法避免的。以为自己拥有强大的安全文化，这就是NASA最可怕的"盲点"。

　　1.2 国会和白宫难辞其咎

　　除了追究NASA的责任之外，调查报告还将美国国会和白宫也"数落"了一番。报告指出，10多年以来，NASA都在奇缺的预算中挣扎。据统计，1993～2002年，NASA预算分文未加，其实际采购买降低了13%。

　　但另一方面，也是在过去的10年中，NASA承受了"国际空间站"的压力，在预算紧张的情况下，NASA不得不大量裁员。1991年，NASA的全体员工和雇佣工人共3.2万人，而到了1997年就只剩下1.9万人了。

　　报告中写道："白宫、国会和NASA高层不断施加压力，要求减少或冻结航天飞机的操作费用。而最终导致的结果是，安全和技术支持被耽误，航天飞机的构造得不到及时改进。"

　　另外，为了赶进度，NASA不惜一次又一次地冒险，就是在一次又一次的"侥幸心理"中，哥伦比亚号7位勇士的英灵永远地留在了蓝天……

　　正如人们预料的那样，这份报告对NASA的组织文化及其在这一事故中扮演的角色进行了猛烈的抨击。报告称："导致这一事故的组织原因深深扎根于航天飞机项目的历史和文化当中，包括发射时间压力、资源方面的限制以及重点任务的先后次序不明确等。NASA的组织文化可以说对于导致这起事故的发生起到了与泡沫防热瓦脱落相同的负面影响。

　　2 温故而知新

　　调查委员成员之一--巴里少将在新闻发布会上指出："在挑战者号航天飞机失事后，NASA似乎并没有吸取教训，在安全问题的态度上并没有做出多大改进。"NASA一味追求航天飞机的发射进度，安全管理日益松懈，再加上受资金短缺问题困扰，最终导致哥伦比亚号带着问题上天，不幸毁灭。调查委员会警告说："如果这些长期、反复的缺陷得不到解决，下一次事故将是不可避免的。"巴里少将还在新闻发布会上一语中的："NASA在资金、日程安排和安全问题上出现了冲突。不幸的是，他们最终舍弃了安全。"

　　调查人员表示，他们发现NASA的载人航天管理架构"在大多数情况下控制风险威胁方面做得很好，但是回想起来，我们也注意到NASA虽然探测到了泡沫防热瓦脱落造成的风险，但却因为自身在安全文化方面的大意而没有引起足够的重视"。

　　在这次调查中发现了与1986年挑战者号航天飞机空难相同的原因，尽管这两起空难相差17年，但调查人员还是对一些相同的证据表示震惊。报告称："如果不是NASA管理层方面判断和分析失误，应有的担心没有得到重视，相关的数据没有进行研究，一些重要信息被忽视，那么这两起空难也许都不会发生。"

　　调查成员还发现，挑战者号空难发生后，NASA吸取的一些教训在此后的一些年里在很大的程度上都被忽视或忘记了。

　　3 建议被忽略

　　在事故调查委员会的报告中，有34页的内容都涉及NASA的管理层，包括在哥伦比亚号16天的工作期间，工程技术人员提出的有关是否应该让机组人员对飞机左翼受损情况进行检查，然后再向NASA汇报的建议但没有受到重视的重要细节。另外，在这期间美国国防部还主动提出用侦察卫星拍摄哥伦比亚号受损图像，但也遭到了NASA载人航天飞行业务负责人雷迪的拒绝。

　　报告还对NASA管理层做出的一些决定进行了批评，称NASA对于一系列解决防热瓦脱落对哥伦比亚号产生负面影响的建议置若罔闻，反而得出结论称防热瓦脱落击中飞机左翼不会对哥伦比亚号产生重大影响。不过，报告并没有点名指出哪个官员应该对此事负责，也没有明确呼吁让哪位主管辞职。

　　报告称："也许更换主管可能会解决NASA的问题，但是整个事件并非这么简单，主管的决定也是基于其工作机构的文化，他们也许还没有意识到自己在做出决定时受到了其他因素的影响。"

　　4 受政治的影响

　　报告认为，整个政治大环境导致了此次空难事件。报告称："这一事故的原因也可以在一定程度上追溯到冷战后的政策环境，20世纪80年代末冷战的结束意味着NASA载人航天项目最重要的政治支撑点，即美苏航天竞赛不再存在，而又没有其他同等重要的政治目标来接替这一支撑点。"

　　在载人航天竞赛领域，由于主要竞争对手--苏联的消失，所以使得NASA很难再得到预算增加。在这种情况下，NASA应该做出调整以适应新的现实，但NASA却没有这么做，而是继续在这一领域加大建设力度，包括研发和建造"国际空间站"。因为没有其他预算增加的来源，NASA惟一的资源就只能利用较少的资金做更多的事情。

　　在20世纪90年代，NASA最时髦的格言就是高效。报告称："为了节约成本，NASA领导人在过去10年间压缩了航天飞机项目工作人员的人数，将各种业务进行外包，甚至考虑最终将整个项目实现私营化。"报告称，过去10年，航天飞机项目的支出费用下降了40%，而且还总是为了弥补日益增加的"国际空间站"的花费而节省自己的经费。

　　5 时间压力

　　早在肖恩.奥基夫于2002年1月担任NASA局长之前，NASA就面临航天飞机发射频率增加的压力。自从奥基夫走马上任以来，便开始给"国际空间站"建造的完成时间规定了最后期限。

　　在调查过程当中，事故调查委员会收到了不少来自NASA工作人员有关很难满足紧急时间表安排的抱怨。一开始事故调查委员会还认为完成"国际空间站"建造计划的最后期限与哥伦比亚号空难无关，但随着调查的深入，事故调查委员会发现事实并非如此。报告称："越来越明显，围绕\’国际空间站\’项目的复杂性和政治压力，以及航天飞机项目管理层对此做出的回应，都使得航天飞机的发射时间表过于野心勃勃，以至于完成这一时间表压力很大。"

　　6 初步建议

　　6.1 建议一

　　由于现有的检测技术不足以评估航天飞机轨道器增强碳-碳(RCC)板、支撑结构和连接件的完整性，因而建议NASA应该制定和实施一套全面的发射前检测程序，确定所有RCC防热系统的完整性，并且应该利用非破坏检测技术。

　　6.2 建议二

　　由于没有充分利用美国政府对航天飞机在轨飞行情况进行拍摄的能力，因而建议NASA应该修改与国家成像测绘局签订的协议备忘录，对航天飞机的每次飞行应进行轨道摄像，并使之成为一种标准要求。

　　6.3 建议三

　　(1) 在执行"国际空间站"任务时，当航天飞机接近并与"国际空间站"对接时，应利用其他可用的技术或设备，确定一种对热防护系统进行检查和紧急修理的可行办法，包括防热瓦和RCC板。

　　(2) 在执行非"国际空间站"任务时，要制定一种自动(不依靠"国际空间站")检测和修理办法。

　　(3) 在各种任务的早期阶段，应该使用适当的技术和设备进行在轨热防护系统检查。

　　(4) 最终的目标应该是对于各种任务都可以实现完全自动化的检测，从而确定执行"国际空间站"任务时，航天飞机未到达目标轨道、对接失败、在解除对接过程或其之后遭到破坏的可能性。

　　6.4 建议四

　　(1)改进成像系统，使其能够对航天飞机从起飞直到固体助推器分离或其后的飞行过程进行最少3个角度的拍摄。

　　(2)应该考虑利用舰只和飞机等移动运输工具，在航天飞机的上升飞行过程中进行跟踪拍摄。

　　6.5 建议五

　　(1) 外挂贮箱分离之后，提供拍摄并下传外挂贮箱高分辨率图像的能力。对2台控制照相机中的1台进行改进，从而满足上述要求。

　　(2) 提供拍摄并下传轨道器前缘系统下侧和两翼热防护系统前段部位高分辨率图像的能力。

　　7 今后打算

　　报告指出，包括美国海军核项目在内的一些机构在管理风险方面的经验，都值得NASA借鉴。自从哥伦比亚号空难之后，奥基夫已经将肯尼迪航天中心主任布里吉调到了位于弗吉尼亚州的兰利研究中心，承担起监督组建一个新的安全和工程技术中心的重任。布里吉表示，这一中心将得到"充足的"测试预算经费，以便NASA将来的发射活动在安全方面受到更严格的监督。

　　报告主要的建议包括航天飞机应具备在轨检查和修复能力、防范外贮箱泡沫脱落以及在美国侦察卫星的帮助下对航天飞机进行更好的观测等。

　　新的建议还包括制定一个"与现有资源相一致;航天飞机飞行时间表，创建一个独立的技术工程机构和单独的安全机制等。报告也为NASA提出了一些更长期的目标，包括对航天飞机数百千米长的连接线缆进行检查，以确保在未来10年航天飞机处于良好的工作状态。

　　最后的结论是，NASA在实施一系列改变之后将可以恢复航天飞机的发射。在涉及有关何时让航天飞机退役或是用其他工具接替航天飞机这一问题时，调查委员会也没有给出明确的答案，但其成员之一、美国乔治.华盛顿大学航天政策学院主任罗格斯登表示："我们认为研发另外一种航天工具，无论是补充还是替代航天飞机都应该成为当务之急，而美国政府到目前为止在这一问题上的缓慢节奏令人不得不对其提出批评。"