一、 船舶及公司的基本情况

　　(一)“大舜”轮概况

　　总吨：9843吨;净吨：5118吨;载重吨：2888吨;总长：126.23米;型宽：20.0米;型深：6.7米;空载/满载吃水：3.93/5.408米;空载/满载排水量：4915/7803吨;设计航速：18.5节(海里/小时);乘客定额：520人;主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V;主机功率：4629千瓦×2;建造日期：1983年4月20日;建造地点：日本内海造船株式会社;船籍港：烟台。

　　该轮于1999年2月以650万美元(离岸价)从日本进口，成为烟台至大连的班轮。船舶证书和船员适任证书齐全有效。

　　(二)公司概况

　　“大舜”轮的船东、经营人和管理人——烟大公司为股份制企业，成立于1998年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司(以下简称集团公司)控股。集团公司直属山东省交通厅，对烟大公司按“直属企业”实施管理。该公司拥有客滚船9艘。其中“盛鲁”轮于1999年10月17日从大连开往烟台途中，在风浪中由于大角度转向避让渔船，导致车辆移动、货舱起火，船舶沉没，造成1死亡、1人失踪和50余人受伤(简称“10·17”重大事故)。

　　二、 事故经过

　　1999年11月24日13：20时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人(检票数262名，另有2名未购船票的儿童)、船员40人、各种车辆61台，载重1722.12吨(未超载)，自烟台开往大连。当天11：00时烟台气象台发布寒潮警报：“受西伯利亚一般较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7~8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。”

　　13：41时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。

　　13：45时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。

　　15：00时，船位约37°53´.ON/121°34´.5E，风力7~8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。

　　15：03时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三(12节左右)。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既未派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，而当即向烟大公司汇报并决定返航，在未得到烟大公司答复的情况下，命令船舶掉头回烟台港避风。

　　15：20时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位37°56´.ON/121°36´.2E，船长下令减速为前进二(10节左右)，并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近横风横浪，船体横摇约达30°，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。

　　16：21时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板(从上数第四层)汽车舱6区、7区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有探明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启压力水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。

　　16：30时，船位约37°43´.5N/121°37´.4E，船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助;二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板(从上往下数第三层);服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟大公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮(均为空载客滚船)前往救助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。

　　16：35时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。但始终没有启用应急舵。船舶处于失控状态。

　　16：45时，交通部烟台海监局(现中华人民共和国烟台海事局)总值班室(本次搜救的现场指挥部)接烟大公司险情报告，于17：08时和17：13时分别报告烟台市政府值班室和中国海上搜救中心值班室;有关接报单位立即通知和组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。出动参与施救的船舶有“烟救13”(2600马力拖轮)等共16艘，只有“烟救13”和“岱江”两轮抵达“大舜”轮附近。

　　17：25时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节入水(实际1节在锚机，长度25米)。至船舶倾覆时止，船舶平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。

　　17：30时，途经的空载杂货船“岱江”轮(4042总吨)受命抵达现场施救，因风浪太大、操纵困难，救助失败。此后，该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。

　　17：40时，烟台市政府通知公安、卫生、交通等部门做好岸上各项救援准备工作，随时待命。

　　18：00时，烟台市政府值班室向山东省政府值班室报告“大舜”轮遇难情况，交通部副部长洪善祥抵达中国海上搜救中心。

　　18：25时，交通部烟台海监局请求烟台市政府与部队联系派直升机参与救助。山东省委、省政府和烟台市委、政府及青岛市政府及时并在此后的3个小时多次请求北海舰队出动直升机支援。北海舰队答复“直升机不能起飞”，原因是：“天气恶劣，情况复杂，不具备夜间起飞条件”;“抵烟台就需加油，但烟台不具备加油条件”;“莱山附近的空军第五师的机场只给大型机加油，其机场人员、设备型号等多方面条件都与直升机的要求不符，无法加油”;“直升机派飞的条件不具备，风浪太大，螺旋桨会结冰”。

　　19：21时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带“大舜”轮，该轮在下风舷先后5次接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败，此过程持续约2小时。之后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。

　　19：30时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船长没有再组织旅客到甲板集中。

　　20：45时，据在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9~10级，阵风11级，狂浪。

　　21：30时，“大舜”轮火势加大而无法控制。

　　22：40时，烟台牟平区委、区政府组织干部群众赶到养马岛海岸附近，准备救援。

　　22：45时，山东省副省长林廷生等领导在恶劣的气象条件下，冒着风险从济南乘小型飞机抵达烟台，直接赶赴指挥部。

　　23：00时，“大舜”轮消防水枪因停泵打不出水，同时船体左倾加剧。在岸上，近700名公安干警、医护人员和部队官兵集结在烟威高速公路养马岛出口处待命，200多辆救援车和2100多名救援人员陆续抵达牟平。

　　23：38时，船体左倾加剧到90°，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向324°，船位37°28´.5N/121°47´.6E，当时水深约21米(含潮高4米)。

　　综上所述，“大舜”轮失控后，在左倾比较严重、稳性逐步丧失的情况下随风浪向岸边拖锚漂移，在狂风巨浪下又受近岸波浪和船体水线以上风压的影响，加之舱内自由液面和货物移动加剧，致使船体左倾达极限值后突然倾覆。倾覆时，大部分旅客仍在船舱内。倾覆后，“烟救13”、“烟渔686”和“烟港拖15”等船舶先后抵达现场搜寻、救助落水人员，“烟渔686”轮救起12人，“烟救13”轮救起1人，守候在岸边的军民救援队伍在林廷生副省长的亲自指挥下救起9人，并沿13公里海岸线千方百计搜寻遇难人员。

　　三、 事故原因

　　(一)气象、海况恶劣是事故发生的重要原因

　　烟台市受西伯利亚强冷空气影响，从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7~8级，约17：00时后风速急剧增大，阵风10级;气温从24日14：00时8.2℃降至25日08：00时零下1.3℃，下降约10℃。当日正值农历十七，23：00时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒塌，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9~10级、阵风11级，浪高5.5~7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至200多人遇难。同时，也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或航行时间大幅延长。

　　(二)船长决策和指挥失误，在紧急情况下船舶操纵和操作不当是事故发生的主要原因

　　1.“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但船长在对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够认识和准备的情况下，就指挥船舶开航出港，在离港后不到2小时遇大风大浪即认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风，导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生火花而引起火灾，进而导致通往舵机间的控制电缆烧坏，舵机失灵。

　　2.关键时刻没有启用应急舵。经过“大舜”轮打捞后的现场验证，以C甲板尾部左右物料间各有一条通道可以通往舵机间，且该通道当时并未受到大火影响。但是，“大舜”轮船员及烟大公司的有关人员认为，只有经过D甲板汽车舱的通道才能通往舵机间，由于该通道被大火封堵而无法进入，因此在舵机主控系统失灵、船舶失控的关键时刻，没有派人进入舵机间启用应急舵。

　　3.船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移，使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。

　　4.船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D、C甲板压力水雾灭火系统。在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。

　　5.C甲板汽车舱前后汽车升降舱道门在开航后一直未关闭，且艉部的一个通风筒也未能关闭，加大了D甲板结汽车舱与外界的空气流通，加剧了火势燃烧的蔓延。

　　6.船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，未及时宣布弃船，也未组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客被扣在舱内。

　　(三)车辆超载、系固不良是事故发生的重要原因

　　1.“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆载货车的总额定载重量是225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。

　　2.经对打捞起的沉船进行验证：C甲板汽车舱甲板地铃350个，其中327个完好无损、14个受外力切割、9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐;D甲板汽车舱甲板地铃357个，其中325个完好无损、30个地铃无铃无环、2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有得到有效系固，造成车辆及其货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。

　　(四)烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题是事故发生的重要原因

　　1.自1998年1月公司成立到“11·24”特大海难事故发生，烟大公司安全管理极其不力，致使1999年10月17日和11月24日连续发生两起重、特大事故。

　　(1)未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章，未摆正安全与生产、安全与效益的关系。没有结合渤海湾海域不同季节的气象和海况等自然条件，制定严格的企业内部管理规章制度，尤其是没有制定客滚船在冬季大风浪条件下的安全航行规定，没有针对船员和管理人员素质低的状况进行安全生产培训教育，没有落实国家有关客滚船安全运输的一系列法规和规章。对所经营的老龄客滚船(公司经营的9艘客滚船全部是老旧船)的事故风险认识不足，未能充分认识到客滚运输所面临的重大事故风险和可能对社会造成的严重后果，片面追求经济效益，长期不解决船员疲劳作业、精力不足的问题。

　　(2)领导班子成员的专业技术结构和水平不适应客滚运输的需要，特别是领导班子不重视安全管理，作为专门从事海上客滚运输的公司，领导班子无一人懂船舶驾驶，主管安全和海务监督业务的海监室编制3人，该室主任长期空缺，副主任和监督员都无客滚船舶的驾驶资历，无力指导这些船的航海业务。11月24日上午，公司对收到的寒潮大风警报没有引起足够重视，未调整“大舜”轮当天的航次任务，在“大舜”轮遇险过程中，没有为船舶提供有力的技术支持和指导，特别是在接到“大舜”轮船长要求调头返回烟台避风的关键时刻，没有及时为船长提供明确的指导意见。

　　(3)对长期存在的车辆系固不良等事故隐患整改不力，船舶多次违规装载问题被有关部门查出后仍然没有整改，致使船载车辆移位、相撞和翻倒的事故隐患频繁发生。特别是1999年10月17日“盛鲁”轮发生1人死亡、1人失踪、50多人受伤的重大沉船事故后，交通部为此专门在烟台召开了两次现场会议，对其提出了严厉批评和明确要求，而烟大公司仍然没有采取有效措施进行整改。

　　2.集团公司作为烟大公司的直接上级单位，对安全生产重视不够，管理不力，导致连续发生“大华”轮失火，“盛鲁”、“大舜”两轮沉没的重、特大事故。

　　(1)未正确处理安全与效益、安全与发展的关系，对烟大公司安全生产规章制度不健全、管理力量不足、技术力量薄弱等问题重视不够，对其船舶违规装载等问题长期失察，对船载车辆长期存在的系固不良问题纠正不力。

　　(2)对烟大公司领导班子考核不严，配备不当，管理不力，未根据专业需要选配合适人员，致使领导班子长期缺少具有航海实践经验的成员，不能对客滚运输实施有效的安全管理。

　　(3)对1999年连续发生的“大华”轮失火、“盛鲁”轮沉没重大事故，没有吸取教训，举一反三。

　　3.山东省烟台海上安全监督局作为烟台地方港依法实施船舶进出港签证和安全监督检查的执法单位，对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，监督检查不力;在“大舜”轮出港签证时，没有按照有关规定进行认真检查就放行。

　　4.山东省交通厅作为山东省水上交通行业主管部门和集团公司上级主管单位，忽视客滚运输安全生产，缺乏深入地调查研究，未能及时解决安全生产中存在的突出问题;对所属企业重复发生客滚船沉没事故(1997年5月13日“鲁渤渡2”轮沉没，1999年10月17日“盛鲁”轮沉没)疏于管理，未采取果断的防范措施。

　　除上述原因外，在“大舜”轮遇险后，尽管先后派遣了16艘船舶奋力救助，沿岸也组织了军民千方百计救援，但由于海况、气象条件十分恶劣，天黑、风大、浪高，搜救设备和手段落后，救助船舶抗风能力弱，又无直升机参加救助，全船304人中仅有22人获救生还。

　　综上所述，“11·24”特大海难事故是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良而导致的重大责任事故。烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题，对这起事故负有重要责任。

　　四、 对有关责任人员的处理建议

　　略

　　五、 教训与建议

　　“11·24”特大海难事故的教训极为深刻，必须认真汲取，采取有效措施，加强安全生产管理工作。

　　1.船长对船舶和旅客的安全至关重要，必须具备在特殊气象、海况和紧急情况下保障船和旅客安全的素质和能力，并正确处理安全与生产、安全与效益的关系。建议进一步加强对船长的训练和考核，特别要提高其在紧急情况下的处置能力。要提高客船、客滚船船长任职资格的标准，并严格持证上岗制度。

　　2.烟大公司及其上级单位片面追求赢利的思想严重，盲目发展生产，经营粗放，管理混乱，重大沉船事故屡屡发生。其他一些地方从事客滚运输的水运企业也不同程度地存在类似问题。建议进一步加强对水上客运的安全整顿，促进企业安全管理水平的全面提高。经整顿仍达不到要求的，要坚决取缔。

　　3.山东省有关部门在发展地方水运过程中，没有坚持“安全第一，预防为主”的方针，未能正确处理好改革、发展、稳定的关系，存在着重发展、轻管理，重效益、轻安全的问题。