一起高处坠落事故分析　　

　2005年6月1日　上午，十一车间电工班职工在物管处危险品库区整改照明线路，约10：50时，电工秦某擅自爬上石棉瓦房顶，因踩破石棉瓦，从高度　5.40米　高的屋顶摔到地上，造成全身多处受伤，经抢救无效于当日下午14：50时死亡。　　

一、事故简要经过　　

　2005年3月29日　，物管处申请整改危险品库区库房照明线路。4月初，十一车间组织工程技术人员以及电工班正、副班长一起现场察看，口头确定了施工方案，因材料不齐，未组织施工。　　

　2005年6月1日　上午8：40，十一车间电工班班长易某打电话到车间要求按规定办理动火证（需要在禁火区使用电钻、电锤）。车间主任吕某告诉他说：何某（车间安全员）已去办动火证了。何某办好动火证回来后，班长易某对作业人员进行了分组，将6名电工、2名临时工分成3组，李某（电工班副班长）和电工廖某负责架支架，电工项某、周某负责安装防爆灯具及照明线路，电工秦某、何某（车间安全员）负责架横担放线，易某负责安装防爆开关、拆除危险品库废旧照明管线灯具以及具体负责协调各组工作进展情况。在安装过程中，物管处几位领导先后到安装现场了解情况，并指派两名临时工现场配合。上午10：20时，车间主任吕某到危险品库区作业现场检查，发现线路走向有一处变动，询问易某，易某说：因围墙垮塌，避雷针杆已倾斜，不便施工，所以线路不从原定的由避雷针杆经过。因放线途中有树木遮挡，需要砍伐，吕某便叫一名临时工与其一起去找砍刀，离开了现场。秦某、何某横担架好、放完线后，离开现场去喝水。　　

电工班班长易某安装好防爆开关，在拆除旧管线及灯具后，就和2名临时工去架线。在收紧电线时，电线被石棉瓦缝卡住了，临时工高某就搬来楼梯，想站在楼梯上用竹竿去挑电线。楼梯搭好后，高某还没有来得及上去，秦某就回来了，看见电线被卡住，就爬上楼梯上到了屋面。现场人员叫秦某不要上去，危险。秦某也不回答，继续往屋顶上去，在快到屋顶时，因踩破石棉瓦，从约5.4米高的屋面摔到地上，造成全身多处受伤。　　

职工立即通知厂医院救护车将秦某拉到厂医院，医院一面紧急处理，一面报120。12时左右，120急救车将秦某拉到区医院，立即进行抢救。因伤势过重，秦某于当日14：50分经抢救无效死亡。　　

二、事故原因分析及结论　　

这是一起有章不循、操作者违章作业、管理不善造成的事故。具体分析如下：　　

（一）直接原因　　

未严格执行危险作业安全管理制度。事故死者秦某违反企业《关于重新印发安全管理制度的通知》中《危险作业安全管理制度》第二十条：“高处作业前，必须办理高处作业许可证，采取可靠的安全措施，指定专人负责，专人监护”以及第二十四条：“在石棉瓦、玻璃钢瓦上作业，必须铺设踏脚板等安全措施”的规定，违章高处作业，在没有采取任何安全防范措施、没有办理高处作业许可证的情况下，不听他人的劝阻，登上屋面石棉瓦作业，踩破石棉瓦，从屋面坠落地面，造成本次事故。　　

（二）间接原因　　

1、安全监管不到位　　

虽然厂部制定了较为全面的安全管理规章制度，但在实际工作中未得到认真全面贯彻执行，组织职工学习不够，对安全管理规章制度执行情况缺乏检查和监督。事故发生时，电工班班长作为施工现场安全负责人，看见死者上石棉瓦屋面作业，既没有要求其办理高处作业证，又对其违章作业未有效制止，没有起到安全监管的作用。

2、车间安全管理不力。车间主任吕某发现施工作业与原定方案有变化后，没有对新施工方案进行完善和重新进行安全评估。高处作业必须办理高处作业许可证制度在工作中没有认真贯彻执行。　　

3、未严格执行企业责任区域管理有关规定。企业明文规定“责任区域实行岗位责任制，负责本区域装置（设备、管线、阀门等）的操作、维护、巡检及安全生产运行”、“在特殊情况下，非责任岗位人员（如检修人员等）若需进场开展各项工作，必须由二级单位领导做出安排和协调，并指定责任岗位人员（主操以上）作为现场作业监护人，落实好相关安全措施后才能开展作业”、“责任岗位岗位组长（岗位长）为指定责任区域的安全责任人（实行自动序列代理制），车间主任、工段（班）长分别是车间、工段（班）的安全责任人，各级安全责任人应对其责任区域内的安全生产运行、检修等各项工作全面负责，特别是对重要的作业应加强监控、巡检和督查。” 物管处作为责任区域管理单位，在知道电工班进场作业后未严格执行责任岗位现场作业监护。　　

4、职工安全意识不强。高处作业是典型的危险作业，必须采取可靠的安全措施并办理危险作业许可证后方能作业。就连两个临时工也知道登石棉瓦作业危险，没有安全措施不能上去，而事故当事人是一个有20年工龄的电工，违章冒险登石棉瓦作业，又不听劝阻，说明其安全意识薄弱，缺乏自我防范意识，安全责任心不强。