一．事故情况

　　1999年6月12日17时10分，深圳市宝安区沙井镇上星村第三工业区深圳市智茂电器制品厂发生重大火灾事故，造成16名员工死亡(4男12女)，重伤18名，轻伤40名，烧损4450平方米的四层厂房一栋，烧毁电风扇半成品、原材料一批，直接经济损失约200万元。

　　6月12日17时10分左右，智茂电器制品厂搬运组长杜干与员工农成利、刘三毛从二楼拉拖车下楼，在一楼大门左侧楼梯口搬运纸箱装货，员工冯福林从三楼下到一楼门口等待下班打卡，杜平等人听到有人呼叫“着火了”，发现仓库东南角堆放纸皮处有较大浓烟和火光冒起，相继跑出大门外。此时正在一楼仓库内工作的仓管员彭乐江、彭维佳及来料质量控制部丁继红、王福超四人也听到喊“着火了”，彭乐江并听到灯管被烧得噼啪作响，认为是电线着火，随即拉下电闸，切断电源。因见到火势很大，彭等四人都向大门外跑去，在二、三楼工作的十余名员工也正陆续下楼准备下班打卡，发现烟火都往外跑。此时火已烧到大门处，由于烟囱效应，浓烟迅速沿楼道涌上，夹杂浓烈的塑胶气味，楼上的员工已无法下楼。由于四楼楼面通道被防盗门锁住，大部分员工无法上到楼顶，只有7名员工撬开防盗门的门板上到楼顶。

　　17时23分51秒，才接到火警报告(报警不及时)的保安区消防大队迅速调派6台消防车(1台云梯登高车、1台照明抢险车、4台水罐消防车)和30名指战员，于17时28分到达火灾现场，随后展开援救和灭火工作，利用云梯登高车从天台和四楼抢救—被困人员49名；24人在指挥员的引导下跳楼逃生，另有3人沿水管爬下。宝安区消防大队随后又增派一台云梯车、一台照明抢险车、7台水罐车，赶赴现场，于18时30份将大火扑灭，有效地阻止了火势向周边建筑物蔓延(东面为该厂写字楼、西北面为另外两家工厂)。

　　二．原因分析

　　1．深圳市智茂电器制品厂一楼仓库西端存放纸皮处上方的横梁最南端的日光灯，由于水泥批荡松脱而随之一起落下，处于通电状态的日光灯镇流器散发的热量，被周围的纸皮等可燃物挡住并积蓄起来，使可燃物阴燃，最终产生明火并蔓延开来，是这起事故的直接原因。

　　2．深圳市智茂电器制品厂无视安全法规，安全管理混乱，仓库与车间在同一栋厂房内，库房与通往楼上的楼梯通道之间未设防火隔离，而一楼原料仓库内各种可燃物品堆放过高过密，防火通道堵塞，火灾上生时无人组织指挥职工疏散，是“6．12”事故造成重大损失的主要原因。

　　3．上星村对辖区内企业的安全监督管理不力，个别村干部利用其职务上的便利出具假证明，欺骗工商部门，为智茂电器制品厂进行注册登记，并非法转让营业执照牟利，为有关部门的安全监督制造障碍，是造成这起事故的原因之一。

　　4．沙井镇政府安全生产工作不到位，贯彻执行安全生产法规不坚决，没有及时发现智茂电器制品厂存在的安全问题，留下重大事故隐患，也是造成这起事故的原因之一。

　　三．处理结果

　　经过有关部门调查及结案批复，共有3个厂方人员，2个村委会成员受刑事处分，另外，有5个行政官员分别受撤职、行政降级、行政记过、行政警告及党纪处分。

　　四．事故教训

　　1．政府有关部门，尤其是基层的镇、村领导对安全生产工作的认识不足，没有把安全放在生产的第一位，思想麻痹大意，片面强调发展，忽视安全工作。

　　2．部分企业没有全面贯彻安全生产必须企业负责的原则，在利益的驱动下，忽视安全，片面追求经济利益，违反国家有关法规，甚至不惜牺牲工人合法权益来获取经济效益，对于事故隐患的整改，存在侥幸心理。

　　3．镇、村一级安全管理机构没有认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针。对于存在的事故隐患，没有下决心监督整改，对上级部署的安全检查不是认真落实，而是消极应付，对企业不敢动真格，安全检查没有取得预期效果，政府有关部门在进行安全检查时，执法不严，力度不大，监督不到位。

　　4．各级安全管理部门，尤其是镇、村一级安全管理机构不健全，人员、编制不落实，致使监督检查不到位，由于机构、编制问题，镇、村两级消防以及安全生产的监督，均由镇政府综治(防火)办实施，法律地位不明确，除业务素质难以保证外，也缺乏必要的法律手段，导致执法力度不够。

　　5．对广大企业员工安全教育不够。部分员工安全意识淡薄，安全技能不强，发生事故时自救能力差，往往使小事故变成大灾难。强化公民和企业员工的安全教育，提高全社会的安全意识，始终是安全生产工作的一项长期任务。

　　五．评析

　　智茂电器制品厂由于日光灯松脱，镇流器发热，使堆放离它较近的纸皮阴燃发生火灾，有一定的偶然性，但造成巨大的人员伤亡，厂方有不可推卸的责任。

　　该厂厂房是一栋四层建筑物，厂房的东、西面各有一个人门，是正常的进出通道，西面大门被堵死，东、西侧楼梯通往天台的门均被锁死，一至四楼除三至四楼南面外，其余窗户均用防盗网焊死，这些严重违反了《中华人民共和国消防法》关于保障疏散通道、安全出口通畅的规定。按照《中华人民共和国消防法》，厂房建设时至少要预留两个消防通道，但智茂电器制品厂仅有一个通道，火灾发生时，一旦该通道受堵，员工几乎只有死路一条!根据消防常识，发生火灾时，仅有一条消防通道，烟火一般就是往通道方向上窜，速度可达每分钟240米，即所谓的“烟囱效应”，稍微慢走一步，再想通过就不容易了，而且火灾发生时散发出大量有毒有害气体很容易将人熏倒。这是生产企业对厂房建筑布局时必须注意的问题。现在广东的多层厂房(即几层楼都是生产车间)还不少，不注意消防通道问题是会吃恶亏的。

　　智茂电器制品厂火灾经济损失诚然不小，但最应该牢牢铭记的是它造成的人员伤亡。这一事故的起因简单却造成大伤亡，原因何在?关键是疏散通道不畅通。如果企业消防措施落实，严格遵照《中华人民共和国消防法》的有关规定，企业就可以防止发生这类事故。如果消防通道畅通，即使发生火灾，工人也能逃离火海，而不至于在大白天烧死那么多人，这个事故教训一定要认真汲取!