事故发生经过

2002年1月12日，鄂西山区某化工公司合成车间发生火灾事故。部分设备损坏，所幸无人员伤害。

2002年1月12日23时10分左右，鄂西山区某化工公司合成车间反应器由于氧气压力下降（当时为1.8MPa，正常工艺要求为2.55MPa以上），为了防止反应器内液体进入氧气管线，当班主操作工吕某命令副操作工黄某关闭了反应器底部氧气根部阀。经过了6~8分钟，主操作工吕某见氧气压力达到了工艺要求，便又命令副操作工黄某打开氧气根部阀。黄某刚走上操作台准备去开氧气根部阀时，忽听“噗”的一声，随即发现反应器底部锥形体冒出一条约10cm的火苗。黄某见状立即从操作台上跳下来，当黄某着地时，火势已扩散并乌黑了黄某，情急之下黄某使用工作服将脸部罩住跑出来，所幸的是没有受到伤害。

事故原因分析

经现场调查确认，本起事故是一起由氧气根部阀与反应器连接法兰泄漏物料喷出磨擦起火而引起的一起火灾事故。

1．直接操作氧气根部阀是造成反应器与连接法兰受到影响直至泄漏的直接原因。

按照设计要求，控制氧气系统的操作应使用安装在二楼的氧气自动调节阀。因投入运行不久，氧气自动调节阀出现内漏现象，至今还没修复，在后来的操作控制中便较长时间使用的是氧气根部阀，且在操作过程中又因该阀门不灵敏，使用时都得用加力杆操作，由于该阀门是安装在Ø25的管线上且只有一端与反应器相连接并固定，则另一端是悬空着。因此在操作氧气根部阀时会直接导致与反应器的连接处损坏，引起泄漏。

2．氧气根部阀的设计安装存在缺陷和隐患，是导致本次泄漏引起火灾事故的重要原因。从现场安装的氧气根部阀的位置及结构分析，氧气根部阀是安装在Ø25的管线上且只有一端与反应器固定连接，则另一端却是悬空着，在此安装了氧气根部阀，不管是用来操作还是用来应急，只要有操作便会导致对连接处的影响。

3．在组织管理上，对事故发生后的应急处理不及时是导致事故损失扩大的直接原因。

事故发生后，现场有公司值班人员、调度及工段长也都积极地进行了应急处理的组织工作，主要是疏散人员，关闭各物料供给系统和设备停车，其最大失误的一点是未能及时对发生的火灾事故进行控制。经调查，当班值班、调度等现场管理人员，当时未及时组织启用消防系统进行控制的原因是，判断认为不能使用消防水灭火。而后来发现火势越来越猛，才认识到情况的严重性，才报告“119”，这时已延误了近半小时。后经咨询能使用消防水灭火，这时泵房操作工接到调度紧急疏散令后已离开岗位，因全部停电泵已停止运行而无人启泵，后经找人并由其他人员协作才将泵启动，此时又延误了一段时间，直至物料基本泄漏完后才在消防部门的配合下将火彻底扑灭。

事故应吸取的教训及采取的措施

1．该公司在管理上对系统装置认识不足，对本来已潜在复杂的化工生产危险的特点，没有一套系统完善、具有可操作性且能提前预防和应对的管理措施，各方面的规程不够健全。即使有规程但也存在着不科学、不具体和不可操作性的问题。因此，必须尽快建立健全一套完善的技术规程及管理制度，以保证系统装置的安全运行。

2．在现场管理上有安排部署，但存在着检查督促、落实不够到位的现象，因此，管理工作必须明确分工，明确职责并要有具体内容和检查考核办法。

3．员工整体素质较低，难于适应工作的需要，因此，加强职工安全、技术培训工作，提高职工整体素质是当前一项十分紧迫而又极其重要的工作。

4．该公司本身承担的是一个试验性项目，在整个工艺生产过程中潜在着高温高压、易燃易爆、易腐蚀的危险特点，因此，事故预案措施必须科学、具体、具有可操作性，且必须让全体员工掌握和操作，以应对突发事故。

5．对设备完好率控制必须严格要求，严格管理，不准有带病运行现象。

6．设备装置投入使用的安全性验收工作应引起高度重视，是否存在缺陷或隐患要通过各种形式给予整改或消除。