一、事故简介
2001年8月5日，湖南省永州市某综合楼工程发生一起物料提升机吊篮坠落事故，造成4人死亡，3人重伤，1人轻伤。
二、事故发生经过
永州市某综合楼工程建筑面积4000m2，砖混结构，共8层。建设单位未经报建、招标及施工许可手续，以合作开发名义将工程以包工包料方式发包给无施工资质的凤凰园某建筑公司，并于2001年2月8日开工。
该工程楼板为预应力空心预制板，采用了物料提升机垂直运输，然后由人力将板抬运到安装位置。2001年8月5日，该工程主体已进入到第五层且已安装完3层楼板，当准备安装第4层楼板时，由8人自提升机吊篮内抬板，此时突然吊篮从5层高度处坠落，造成4人死亡，3人重伤，1人轻伤的重大事故。
三、事故原因分析
1．技术方面
物料提升机不符合要求是发生事故的直接原因。《建筑施工安全检查标准》(JGJ59—99)及《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》(JGJ88—92)都明确规定，物料提升机必须经过设计计算按规定进行制作并经主管部门组织鉴定，确认符合《规范》要求才可使用。而该提升机无生产厂家、无计算书且无必要的安全装置，安装后未经鉴定确认合格就在现场使用，导致了事故发生。
提升钢丝绳尾端锚固按规定不应少于3个卡子，而该提升机只设置2个，且其中1个丝扣已损坏拧不紧，当钢丝绳受力后自固定端抽出，造成吊篮坠落。
该提升机采用了中间为立柱，两侧跨2个吊篮的不合理设计，导致停靠装置不好安装和操作不便，给安全使用造成隐患，吊篮钢丝绳滑脱时，因无停靠装置保护，造成吊篮坠落。
该提升机架体高30m，仅设置一道缆风绳，且材料采用了《规范》严禁使用的钢筋(φ6)，明显违反了规定，使架体整体稳定性差，给吊篮运行使用造成晃动带来危险。
2．管理方面
现场管理混乱是发生事故的主要原因。该施工单位由于不具备相应资质，作业人员未经培训，所以管理混乱。楼板安装前无施工方案，作业前未向工人交底，作业人员也无起重特种作业人员上岗证；提升机的安装无专项要求，钢丝绳卡子的安装由电工完成，由于不懂相关要求安装不合格，工作完毕无人检查无人验收；缆风绳采用φ6钢筋这种明显的违章情况并无人制止。物料提升机吊篮本应严禁载人，而该施工现场居然由现场生产指挥者提出物料提升机吊篮来载人，由此可见该承包队资质差、管理知识缺乏到根本没有能力承包施工工程，现场混乱，发生事故是必然结果。
建设单位违反报建程序是导致发生事故的重要原因。建设单位违反《建筑法》规定，在工程承发包和施工过程中，不办理报建、招标、监理及施工许可手续，逃避监督管理，私下发包给不具备企业资质、无管理能力、对物料提升机设备也不懂的施工队伍，致使违反规定，无知蛮干，最终导致事故发生。
四、事故结论与教训
1．事故主要原因
事故的主要原因是施工单位负责人现场违章指挥和使用了不合格的设备，在吊篮发生意外坠落时无停靠装置保护造成人员伤亡。
2．事故性质
本次事故是一起严重的责任事故。建设单位违反建设工程管理程序私自包给不具备资格的队伍施工；施工队伍管理混乱，违章指挥；作业人员未经培训无上岗证违章作业；物料提升机设备未经鉴定存在隐患，安全装置又不齐全，致使施工中发生重大事故。
3．主要责任
某建筑公司施工负责人违章指挥导致事故发生应负违章指挥责任。
建设单位违法分包和施工单位主要负责人管理失控应负主要管理责任。
五、事故的预防措施：
1．各地建设行业主管部门应加强管理和建筑安全执法队伍建设，严格执法。
2．加强对物料提升机等一类设备管理，凡使用提升机设备必须有设计计算、施工图纸并经有关部门鉴定，确认符合《规范》规定方可投入运行；监理单位应学习相关规范，工地每次对机械重新组装后必须进行试运转检验，并对安全装置的灵敏度进行确认。
3．对建筑市场应加强管理，定期组织检查，对在建工程办理报建、招标、监理及施工许可进行检查；并检查施工队伍及项目经理是否具有相应资质，严禁挂靠、转包等非法行为；同时抽查施工人员的上岗证，是否经培训教育达到合格，对检查中发现的问题应有记录并检查整改情况和采取严肃处理办法。
六、专家点评
建筑市场管理混乱表现在施工队伍不遵纪守法，实质上是主管部门管理失误。一个工程项目的建设需经历相当长的时间和过程，从违法发包、承包到管理混乱、违章施工，从内业无管理程序到现场施工问题隐患的不断出现，如果注意管理和检查，总是可以及早发现隐患和制止违章的。各地行政主管部门要加强对市场的管理，针对本地区情况制定出切实可行的管理办法，并认真执行。
应该特别加强对物料提升机的管理，目前物料提升机尚不属定型设备，各地多是自己制作，因此给管理带来困难，必须加强监理单位和安全监督部门对相关规范规定的学习，以便实施有针对性的管理，不流于形式。