1 事故经过
　　2000年7月8日20时左右，某建筑工地发生了一起卷扬提升机吊篮坠落致2人当场摔死的恶性事故。该工地正在施工的是一栋主楼7层、局部10层的建筑工程，主体已经完工，准备迎接验收。施工队长徐某安排工人当晚加班清扫6层楼面，用卷扬提升机吊运废料，因卷扬机操作工吴某家中有事不愿加夜班，施工队长临时指派无证人员李某顶班。当晚19时40分左右，李某操作卷扬机时，突然发现吊篮在下降过程中停留在6层与5层之间不动了，于是又操纵倒顺开关改为提升，吊篮还是不能动，卡在半空。木工班班长黄某和机修工王某听到召唤后随即带着橇杠由6层运料平台爬到卷场提升机吊篮上查看，发现吊篮南侧已滑出轨道。于是2人用橇杠将吊篮拨回轨道，随后乘吊篮下来。吊篮下降近2m又不动了，站在吊篮上的黄某便叫司机提升，随着“啪”的一声响，黄、王二人随吊篮一同坠落地面，当场摔死。

2 原因分析
　　根据当事人、目击者的口述和对事故现场的勘测发现，卷扬机钢丝绳已被理顺，断头距卷扬机约3m。断头是分股断裂的，第一股断头距第二股断头70cm左右，后边几股依次断裂，断头两端有2m多长的挤压和磨擦伤痕。距测算，吊篮坠落时，钢丝绳断头在卷扬机卷筒处，卷筒外缘及底座有明显的钢丝绳环绕磨擦痕迹。据此，我们认为造成此次事故的原因有3个方面：①设备存在一定缺陷；②司机操作失误；③受害者违章作业。
2．1 设备存在的缺陷
2．1．1 吊篮在下降过程中被卡在轨道上，等到司机发现吊篮不动，关停卷扬机时，已多放出2m多长的钢丝绳，由于卷扬机卷筒边缘没有防跳绳装置，致使钢丝绳跑出卷筒边缘，绕在了卷扬机的底座上，吊篮因此放不下也提不起。由于司机反复进行提升和下降操作，钢丝绳被反复收紧，在卷筒边缘处受到挤压和剪切双重破坏，最终被扯断。
2．1．2 吊篮虽有断绳保护装置，但只有在钢丝绳失去张力的情况下，保护装置的插销才能在弹簧力作用下，插到井架的横档上阻止吊篮下滑。由于钢丝绳断头离吊篮上方较远，再经过井架上下两个导向滑轮，吊篮上方的钢丝绳仍保持一定张力，致使断绳保护装置不能动作，失去保护作用。
2．2 操作方面的原因
2．2．1 司机李某是临时顶班人员，没有经过专业培训，不懂卷扬机安全操作规程。检修人员违反操作规程，乘吊篮上下，司机未予阻止。
2．2．2 司机李某发现吊篮不能下降，在未弄清原因、不查看卷扬机的情况下就随意改为提升操作。2．2．3 晚间井架没有足够照明，司机看不清吊篮运行情况，加之卷扬机有防雨棚遮挡，司机不能及时发现钢丝绳跑出卷筒，也是操作失误的原因之一。
2．3 违章作业
2．3．1 黄某、王某修理吊篮脱轨，高空作业未按规定系安全带，进入吊篮前又未对吊篮采取防坠落保护措施。吊篮拨回轨道后，违反规定乘坐吊篮。
2．3．2 吊篮下滑一段距离后停止运动，黄某、王某在没有查清原因的情况下，违章指挥司机进行提升操作，也是导致事故的重要原因之一。

3 预防同类事故发生的措施
3．1 加强对工程负责人的安全教育，杜绝违章指挥，严格遵守特种作业人员持证上岗的规定。
3．2 加强对卷扬机操作人员的安全技术教育和培训，提高其安全技术素质和预防事故的能力。
3．3 加强对机修人员的安全教育，提高其遵章守纪的自觉性，杜绝违章作业。
3．4 卷扬机卷筒应设防跳绳装置，搭设的防雨棚不能影响到司机视线。
3．5 吊篮应设限速保护装置，当速度超出额定值时，应能使吊篮立即止动。
3．6 夜间作业，应设有足够的照明，使司机能看清吊蓝、卷扬机运动情况。