一、事故简介
2003年2月17日15:00时许，山东省济宁市某发电公司一期续建工程3#机组冷却塔施工工地发生一起高处坠落事故，造成7人死亡。
二、事故发生经过
济宁市某发电公司一期续建工程项目经山东省发展计划委员会批准建设。该发电公司委托山东电力基本建设工程招投标办公室主持招标，由山东省某电力建设公司中标建设，其中3#机组冷却塔工程分包给河北省魏县某建筑公司承建，山东省某工程监理公司进行工程监理。
2003年2月16日下午，河北省魏县某建筑公司项目执行经理带领所属施工人员来到工地，并组织所属施工人员进行查体、照相，准备办理《安全上岗证》，为组织对3#冷却塔井架吊桥平台进行拆除作业的前期准备(3#冷却塔的施工作业已于2002年10月15日停止，停止作业时间为2002年10月15日至2003年3月1日。此次提前开工未经批准，属违规开工)。2月17日上午，建筑公司现场负责人安排施工班长组织拆除作业前的技术交底工作，并向总包单位管理人员汇报了准备组织施工的有关情况。当日下午13:00时许，班长带领11名工人沿井架爬梯步道上到井架吊桥平台，在班长的指挥下进行平台下降作业。
冷却塔吊桥平台是冷却塔施工的高空运料平台，由前桥、后桥(包括一段首桥)两部分组成，连接方式为伸缩式，其中前桥共分为4节，根据施工需要可以伸缩，整个吊桥平台靠11个倒链拉结在竖井架上。吊桥降落施工时，受力的手拉倒链应同步匀速降落，且受力倒链与备用倒链依次倒换。
当日13时40分，分包单位负责人到施工平台现场进行检查，约14时10分离开。15时许，吊桥平台下降lm后(总高度为46.25m)，根据下降距离，需要调整倒链，此时在可伸缩的前桥平台左端(面向冷却塔)的操作工张某在没有使挂设的备用倒链受力的情况下，就将受力倒链解掉，使平台前桥前端两侧倒链受力不均，造成前桥平台失去平衡。在施工班长的指挥下又有4人赶到前桥左端去拉升倒链，造成倾斜加剧，前桥自重和动荷载及相应的力将作为滑道用的首桥槽钢下翼冲击下弯曲变形，前桥掉出轨道，班长等7人从高处坠落，造成7人死亡，直接经济损失62万元。
三、事故原因分析
1．技术方面
在前桥平台左端(面向水塔)拉倒链的操作工张某，在平台下降至46.25m高度时，需用备用倒链交换受力倒链，但是张某在没有使用备用倒链的情况下，拆卸了受力倒链，造成吊桥前桥失衡、倾斜、脱轨。
按作业指导书(安全操作规程)要求，吊桥平台拆除前应先将前桥收缩起来，由前向后逐步收缩，最后用倒链封死，然后将平台降至底部。此次作业前，四节吊桥只收缩两节半，还留一节半在外，未全部收缩进来，由于操作程序错误，以致工人站在前桥作业。
拆除如此复杂危险的吊桥平台，本应由项目负责人或项目技术负责人亲自指挥。由于项目负责人指派工人班长组织现场施工，且未严格按照安全技术操作规程指挥，对于张某的操作失误未能及时采取有效措施加以制止。当平台失衡倾斜时，王某不但未安排操作人员立即撤离，反而指挥并带头与其他人员赶到前桥左端去拉升倒链，造成处于危险区域的人员增多(正常作业时，前桥只有2人)，倾斜加剧，导致前桥脱轨。另外作业人员未正确使用安全带。
2．管理方面
分包单位现场负责人在该工程复工前，未向总包单位报批井架拆卸方案，没有经总包单位批准并开具安全施工作业票，属违规开工。同时，该负责人违章指挥，安排没有取得高空作业证的工人上岗作业，使得作业人员在不具备高空作业资格，不熟悉该工种操作技能的情况下进行拆除作业。
河北省魏县某建筑工程公司，安全生产责任制不落实，企业安全培训教育工作不力，企业职工的安全意识和安全素质不高，安全基础工作薄弱，该公司分管安全工作的副经理缺位，是造成这次事故的管理原因之一。
总包单位和监理公司对河北省魏县某建筑工程公司进人工地后没有进行认真的审查，对其未办理有关手续和擅自开工没有及时制止和进行有效监督，也是此次事故的管理原因。
四、事故的结论与教训
经调查分析认定，此次事故是一起违反安全生产管理规定，违章指挥、违章操作造成的高处坠落责任事故。
河北省魏县某建筑公司工人张某违反安全技术操作规程，在没有挂好备用倒链的情况下，解去拉结受力倒链，造成前桥失衡、倾斜、脱轨，人员从高处坠落，对此次事故负有直接责任。
河北省魏县某建筑公司班长是该作业现场具体指挥者，由于现场指挥不当，对现场作业人员没有正确使用安全带的行为没有纠正，而且自己也未正确使用安全带，紧急情况下，又处理失误，对此次事故负有直接责任。
河北省魏县某建筑公司项目经理作为该工程项目第一负责人，严重失职。冷却塔吊桥平台得拆除工作属专业性较强的作业项目，按照规定应预先编制专项施工方案，并指派技术人员现场指挥。而该施工单位现场负责人违反规定未编制施工方案，还指派工人班长指挥作业，由于作业人员未经培训，造成操作失误，项目负责人应负违章指挥的责任。
河北省魏县某建筑公司安全科负责人，没有对该工程项目及时进行监管，安全管理不力、不到位、负有重要管理责任。
河北省魏县某建筑工程公司主要负责人作为该公司安全第一责任人，对公司安全管理工作不重视，在分管安全生产的副经理缺位的情况下，未能及时调整充实；企业安全生产工作基础薄弱，安全保障体制不规范，负有主要领导责任。
山东省某电力建设公司该工地项目管理人员，对该项目没有做到全过程、全方位的跟踪管理，对分包单位违规开工和此次事故负有重要管理责任。
山东省某电力建设公司和监理公司对施工现场的违法违章行为监管不力，对此次事故负有重要责任。
五、事故的预防对策
施工现场的总包单位和分包单位应吸取事故的深刻教训，举一反三，高度重视安全生产工作，加强对各项目工地的现场安全生产管理，尽快健全和完善各级各部门和各岗位安全生产责任制，并制定切实可行的考核措施，做到安全责任明确，每项工作有章可循，有法可依。
作为建筑施工企业应加强对职工安全生产法律法规和安全生产有关知识的培训，组织全体职工认真学习《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及建筑行业有关安全生产的法律法规和各岗位的安全技术操作规程，使全体员工对于安全技术操作规程真正做到应知应会，并在施工中严格落实。
建筑施工企业应将施工作业设备、器械(特别是高空作业器械)的结构、性能、特点及易出现问题的排除处理方法等有关知识与技能，对所有参与施工的人员进行培训，禁止未经培训人员上岗作业。
建筑施工企业应加强对施工现场的监督和检查，制定检查制度和整改措施，要对每一个工作程序都要进行全面检查，不应留有死角；应做到责任明确，措施落实，隐患消除，确保安全生产。
施工现场应进一步制定严格的管理制度，责任落实到人，管理人员必须到位，坚决杜绝违规开工、违章指挥、违章作业和无证上岗等现象，坚决做到生产必须安全，不安全就不生产。
六、专家点评
这起发生在电力建设行业和外来建筑承包队伍中的重大伤亡事故，给人民生命及国家财产造成了严重损失，教训深刻，从而也暴露了安全生产管理工作中的薄弱环节，特别是对分包单位安全管理的监督控制问题，应引起各有关部门及企业的高度重视，切实吸取事故教训，加大对外来承包工程队伍的监督检查力度，重点查处违章作业、违章指挥，有效遏制事故。
所有建筑企业应加快对生产安全隐患的整治，建设行政主管部门应加强对建筑企业及在建工程安全生产监督检查，坚决消除各类隐患和不安全因素，杜绝重大事故的发生，确保安全生产、社会稳定。
这起事故暴露了各地对外来建筑施工队伍管理的漏洞。目前各地对外来建筑施工队伍基本上依靠其内部自行监管，由于这些单位人员流动性较大，给政府监管部门和总承包单位安全监管工作带来被动，再加上有些总包单位本身安全管理制度就不健全，安全意识差，安全管理松懈，以包代管或者包而不管。因此，各地应本着属地管理和谁主管谁负责、谁审批谁负责的原则，建设行政行业主管部门、安全生产监察部门等有关部门应明确对建设工程劳务专业分包的安全生产监管程序和监管办法，以避免出现监管缺位和程序混乱现象。建设工程的总承包单位应该严格依照《建筑法》的有关规定，依法承担管理职责。
结合现行的法律法规，本类案例违反了以下有关的法律法规：
1．违反《建筑法》的有关规定：
《建筑法》第十四条规定：从事建筑活动的专业技术人员，应当依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动。
《建筑法》第十九条规定：建筑工程依法实行招标发包。
《建筑法》第二十六条规定：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。
《建筑法》第二十八条规定：禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人。
《建筑法》第三十八条规定：建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当根据建筑工程的特点制定相应的安全技术措施；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。
《建筑法》第四十四条规定：建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。
《建筑法》第四十五条规定：施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全生产管理。《建筑法》第四十六条规定：建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业。
《建筑法》第四十七条规定：建筑施工企业和作业人员在施工过程中，应当遵守有关安全生的法律、法规和建筑行业安全规章、规程，不得违章指挥或者违章作业。
2．违反《建设工程安全生产管理条例》的有关规定：
《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定：工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
《建设工程安全生产管理条例》第十七条规定：在施工现场安装、拆卸施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须由具有相应资质的单位承担。
安装、拆卸施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，应当编制拆装方案、制定安全施工措施，并由专业技术人员现场监督。
安装、拆卸施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装完毕后，安装单位应当自检，出具自检合格证明，并向施工单位进行安全使用说明，办理验收手续并签字。
《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定：施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所必须资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查纪录。施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全施工隐患，及时、如实报告生产安全事故。
《建设工程安全生产管理条例》第二十六条规定：施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：基坑支护与降水工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚手架工程、拆除爆破工程等。
《建设工程安全生产管理条例》第三十三条规定：作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。
《安全生产法》第三十八条规定：生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性的检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理。
《安全生产法》第四十九条规定：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理。
3．违反《安全生产法》的有关规定：
《安全生产法》第二十一条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。
《安全生产法》第二十二条规定：生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
《安全生产法》第三十六条规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
《安全生产法》第三十八条规定：生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性的检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理。
《安全生产法》第四十九条规定：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩带和使用劳动防护用品。
《安全生产法》第五十三条规定：县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生产状况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查；发现事故隐患，应当及时处理。