一、事故简介
2002年10月2日，位于上海市浦东新区的某国际制造公司宿舍工程，发生一起井架式物料提升机吊篮坠落事故，造成4人死亡。

二、事故发生经过
上海市某国际制造公司宿舍二期1标段工程共4幢公寓楼(6号、7号、10号、11号)楼层为7～12层不等。建设单位为某国际制造公司，施工单位为江苏某建筑集团上海公司。
该4幢楼施工的垂直运输机械采用了井架式物料提升机，共8台。至2002年9月27日前已拆除4台，9月27日生产会上安排10月4日前拆除10号楼井架，于是项目经理通知安全科安排人员拆井架。
2002年10月2日安全科派一名安全员带人到工地进行井架拆除工作。该井架外型尺寸为2.3×2m，由L75×5角铁制作，缆风绳为φ9.3mm钢丝绳。
由于该工程项目负责人既不组织拆除井架现场的调查研究和对拆除作业方案是否可靠进行审查，也不对参加拆除的作业人员进行交底，完全放手交由安全员组织管理和拆除操作。安全员拆除之前随意用钢管和螺纹钢焊制了一根临时天梁(ι二2.37m)，以替代拆除井架天梁时的吊点及负荷。
开始拆除天梁时吊篮内有4名人员作业，但未采取任何安全措施，当将临时天梁安装穿好钢丝绳后，并将井架的天梁拆下搬运到吊篮内时，临时天梁突然断裂，由于吊篮无任何安全措施而产生滑落，从35.67m高处直滑落地面，造成4人死亡。

三、事故原因分析
1．技术方面
临时天梁的制作，选材未经计算，完全凭“经验”选材，强度不够；本应按结构焊接要求施焊，但结果焊接制作不合格，致使管壁被烧透，原来已经不足的截面又受到减弱，受力后断裂。
首先，物料提升机吊篮内不允许载人。且《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》(JCJ88—92)规定，当吊篮运行到位卸料人员进入吊篮之前，必须用停靠装置进行固定(此时的钢丝绳只起保险作用)。其次应有断绳保护装置以防万一，当发生意外断绳时，可以在短时间内将吊篮卡住在井架内，避免发生坠落事故。而此井架既无停靠装置且断绳保护装置又失效不起作用情况下，冒险进入吊篮内作业，当发生意外情况吊篮下滑时，无任何保险措施，直到吊篮坠落地面，地面处又未按规定设置缓冲装置(规范规定，高度超过30m的井架地面处应安装缓冲装置)，过大的振动冲击导致4人死亡。
2．管理方面
江苏某建筑集团管理混乱，项目负责人放弃管理，由于不懂井架安装、拆除及管理规定，把工作全部交由安技科承担。井架安装后不经验收就使用，以致多处不符合规范要求，井架无停靠装置，其断绳保护装置又失效不起作用，使用中不进行检查，长期带病运行，侥幸没发生事故。但在井架拆除作业中仍违章作业，因安全装置失效，导致了事故发生。
井架拆除工作完全交由安全员负责，以致造成临时天梁材质不合格，作业前项目负责人既不检查，也未采取必要的安全措施，导致吊篮坠落事故。

四、事故结论与教训
1．事故主要原因
本次事故主要由于该施工企业管理混乱，无相应的安全生产责任制，本属项目经理的责任却错误的交由安全科负责。而有关法规对安全专职管理人员的要求是对施工现场负有监督检查的责任；项目负责人的责任是落实规章制度和操作规程的责任。由于井架从安装、使用已留下隐患并带病运行，到拆除前又未经检查，盲目施工，违章指挥导致了事故发生。
2．事故性质
本次事故属于责任事故。由于该施工单位管理混乱，无明确的安全生产责任制，导致项目经理不负责任，安全管理失职，井架从安装使用到拆除形成了违章作业，由于未及时检查致使隐患始终未能排除，最终导致发生事故。如果安装后使用前，按行业标准检验并改正不合格处，合格后运行，使用中经常检查，发现断绳保护装置失效及时修理，拆除前项目经理组织人员对井架进行检查并制定相应方案，作业前，对作业人员按岗位分工交底，此事故完全可以避免。
3．主要责任
①该工程项目负责人对井架拆除前未进行现状调查，在断绳保护装置失效的情况下，人员进入吊篮内作业未采取任何安全措施；对临时天梁的设计制作未加检验，完全交由安全员负责，以致选材不当受力不足断裂。对造成事故应负失职责任。
②江苏某建筑集团主要负责人应负其主要责任。安全责任制不健全，项目负责人对现场落实规章制度和操作规程的责任失职并未得以及时制止，以致造成管理混乱，责任不清，设备安装后不经验收就使用而无人制止，设备带病运行无人检修，井架无安全装置仍冒险使用，最终导致发生事故。

五、事故的预防对策
应该认真学习《建筑法》及《建设工程安全生产管理条例》，施工企业必须理清安全责任制。安全管理责任分为两大体系，一是保证体系，一是监督体系，是一项工作的两个方面，从不同侧面进行管理来确保生产安全的实现。

六、专家点评
《建设工程安全生产管理条例》中规定，工程项目负责人对建设工程项目的安全施工负责。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。
分析本次事故管理上的严重错误是项目负责人放弃管理，完全交由安全人员负责。当项目负责人需要组织人员研究拆除方案时，可由安全人员或班组长及机械人员共同参加，拆除作业前，也可由项目负责人进行全面分工和确定指挥人员，对拆除过程中采取的安全措施及拆除程序必须严格把关，不能完全放弃管理。
本次事故发生的主要原因是没有制定一套可靠拆除方案。像临时天梁如此重要部件不在方案中经计算确定，而由不懂计算的安全员凭经验制作；该井架原设计就不合格，未经验收便投入使用，拆除前，对井架既无停靠装置又无断绳保护装置缺陷未研究解决措施，冒险进入吊篮内作业，以至当临时天梁因强度不够断裂时，吊篮与人同时坠落。同时也违反了《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》(JCJ88—92)的相关规定。
《建筑法》及《建设工程安全生产管理条例》规定：安装、拆卸起重机械设备作业前必须制定专项方案并非是要走过场，而是为避免作业过程中发生事故，保证作业顺利进行的正确施工程序和可靠的安全措施。