一、事故简介
2000年1月30日，由铁道部某工程局施工的广东省深圳市东部某供水网络干线工程H标段在隧洞出口某工段发生塌方事故。1月31日凌晨3时40分该单位在对塌方段进行抢险处理过程中，再次发生塌方，当场掩埋抢险人员7人，其中造成5人死亡，2人轻伤，直接经济损失约39万元。
二、事故发生经过
广东省深圳市某供水网络干线工程是深圳市重点工程，建设单位是深圳市东部某供水网络工程建设指挥部，施工单位是铁道部某工程局，质检单位为市某工程质量监督站，设计单位市水利规划院和铁道部隧道局设计院，监理单位为某监理公司。该工程由铁道部某工程局项目部私自分包给平潭县某建筑公司施工。2000年1月4日，铁道部某工程局项目经理丰××因事暂离岗位，临时安排助理工程师聂××负责全面工作，专职安全员谢××也于1月份探亲，现场无专职安全员。
2000年1月30日，分包队伍平潭县某建筑公司安排十余人在出口该工段二衬拱部安装绑扎钢筋，掘进班有五人在清理该工段下导隧道土方，并开始安装格栅拱架，15时许，施工人员发现该段右侧边墙起拱线位置处出现裂缝，并有掉渣掉砼现象，施工队即带人加固支撑，因不起作用便组织施工人员撤离了施工现场，并报告了项目部与监理部。项目部和监理部相关人员在现场研究制定了口头塌方抢险处理方案：先喷注砼对塌方暴露围岩及时进行封闭，然后做方木排架，对塌落拱进行支撑加固措施，再打入φ28钢筋锚杆，长度2.5～4m，布设φ28间距为40mm的钢筋拱架及布设φ6间距为150mm钢筋网片。
1月31日0时00分至3时30分，掘进班5人、电焊班2人、衬砌班4人继续进行抢险。凌晨3时30分左右，在掘进班即将布设完成钢筋网片，准备喷射砼时，原塌方处围岩再次发生整体塌落，土量约20m3，将正在施工作业的7名作业人员埋人塌体中，项目部于凌晨5时左右挖出全部被埋人员，并送医院抢救，其中5人抢救无效死亡，2人轻伤。
三、事故原因分析
1．技术方面
未严格按照设计与图纸施工，造成初支体系未达到设计要求的承载能力。按设计要求，超前注浆小导管(φ32)17根，间距为40cm，初支喷砼厚度15cm，而根据现场实测塌方部位左侧拱顶部位超前小导管4根，没有喷浆，右侧无超前小导管；初支喷砼局部砼厚度1Ocm，拱顶局部仅为4～5cm。
塌方处隧道穿过围岩为水工V类强风化软岩，现场土质为粘土，无水时，有一定自稳能力，但遇水浸泡后，围岩本身的自稳能力受到破坏。此处围岩曾经雨水浸泡，未引起足够重视。
由于未严格按照设计与图纸施工，造成初支体系未达到设计要求的承载能力；未按要求进行有效量测与监控，未采取有效处理措施，使围岩持续变形，从而丧失自稳；是此次事故中第一次坍塌的技术原因。
围岩第一次塌方后已丧失自稳能力，现场未认真研究塌方处理措施，抢险措施错误。因锚杆长度不够，未进入原状土，打锚杆在松散土体中起不到锚固作用，相反，打锚杆时钻机会造成土体扰动，加速坍方的形成。盲目抢险，无可靠安全保障措施与逃生措施是第二次坍塌及导致多人死亡事故的原因。
2．管理方面
施工单位项目部管理、技术力量薄弱，项目管理混乱，安全体制不健全，安全管理不到位，未按投标文件的承诺配备管理与技术人员，现场主要工程技术人员无隧道施工经验，项目经理无资质证，专职安全员回家探亲后，现场无专职安全人员管理。
在施工生产过程中未严格按施工组织设计施工，抢险作业未按程序编制书面抢险方案和进行审批。没有认真实施事故防范措施，对围岩被水浸泡和以前的塌方认识不足，险情发生后盲目套用以前的抢险方案。因此，现场安全生产管理失控是此次事故的重要原因。
监理、质量监督工作不到位，对施工质量不符合设计要求的部位未严格要求整改，未按规定进行隐蔽工程验收，总监、监理无证上岗。质量监督单位对工程质量监督不严也是此次事故的重要原因。
建设单位指挥部，未对监理单位、施工单位实施有效的监督管理是此次事故的重要管理原因。
四、事故结论与教训
综上所述：这是一宗由于不按设计图纸施工，违法分包，违反施工程序，施工管理混乱，安全与技术体制不健全，安全与技术管理不到位而造成的三级重大责任事故。施工单位未经甲方许可，私自将工程主体分包出去，属违法分包工程；同时对分包队伍管理不到位，造成施工中偷工减料，未按设计施工，“以包代管、包而不管”。主要责任主体为施工单位、监理单位，主要责任人为项目经理和监理总监。
五、事故的预防对策
施工单位须建立健全安全与质量保证体系，调整项目部领导班子，配备合格的安全与技术管理人员。应建立健全安全监督机制，层层抓落实，安全责任落实到人，保障安全工作顺利进行。
参与工程建设的各方应加强安全教育与技能教育，制定完善、针对性强的施工组织设计与抢险方案，禁止盲目施工、盲目抢险，确保作业人员的安全。严格按设计和规范施工，严格隐蔽验收程序。
监理单位应严格按业主委托，配备合格的监理人员，实施对工程质量、安全、工期、投资全方位和全过程的监理。建设单位应严格按基本建设程序，对工程进行监督检查。工程质量监督单位，应加强对工程质量的监督检查。
六、专家点评
建设工程施工单位，必须严格依法施工生产，违法转(分)包工程，势必造成生产管理和安全管理出现严重漏洞，并且由于在管理中存在严重缺陷，因而“以包代管、包而不管”自然形成了生产管理上的事故隐患。
在参与建设工程的各个方面，特别是建设工程监理单位是否尽职尽责，都直接影响到工程质量和生产安全，直接关系到人民群众的生命安全。在建设工程施工过程中，任何不负责任或者玩忽职守的行为，都会给国家财产和人民群众的生命安全造成损失。
施工组织设计或者施工方案，是指导施工生产的基本技术要领，是施工生产的技术依据。建设工程必须严格按设计和规范施工，严格隐蔽验收程序，严禁偷工减料，出现险情，应立即停止施工，疏散人员。抢险方案的编制应符合施工组织设计的编制程序，具备安全保障与逃生措施。建设各方都应建立健全质量安全保证体系，并确保体系的正常运作。
在本案例中，首先是超前注浆小导管的数量不足，按设计要求为17根，而实际只有4根，同时没有注浆，钢筋网表面喷砼厚度最薄处为4cm，远远小于设计要求15cm的厚度，这是导致坍塌的最重要的原因。
监测不力是另一个重要原因，现场施工方和监理方都无岩土工程专业技术人员，对水工V类强风化软岩遇水浸泡自稳能力急剧下降这一现象缺乏认识。总结以往施工经验，隧道工程掘进作业应严格按照“管超前、严注浆，短进尺、强支护、勤监测、早封闭”十八字方针从事施工。
