2004年2月25日15点30分，位于瑞安市经济开发区滨江大道1366号的瑞安市东海管件制造有限公司内发生一起液压机卸压阀冲出伤人事故，造成一人死亡。死者陈佳兵，男，24岁，湖南省石门县夹山镇东周村三组人。2003年1月应聘到该公司工作。

　　 1、企业概况
　　瑞安市东海管件制造有限公司创办于1996年，主要生产石油化工管道配件。公司厂房占地面积8300m2，建筑面积5000m2，总资产2100万元。主要设备有液压机9台、车床15台、专用破口机4台、电焊机5台。职工95人，其中外来职工比例占60%，平均工龄在二年以上，2003年总产值2300万元。

　　 2、事故经过
　　 2004年2月25日下午15点30分，死者陈佳兵同曹胜利（山东单县人）一起操作液压机，压制DN50同径三通管件。工作开始时，液压机运转正常。在完成6只三通管后，压制第7只三通管时，刚压到四分之一，用于卸压的减压阀突然飞出，并击中了陈佳兵的腹部，陈佳兵当即被击倒在地，曹胜利看见后立即过去，将他扶起，并问他有没有事，但他没有反应过来，见他脸色发白，就马上向公司领导汇报，并立即找到司机一起把陈佳兵扶出来。陈佳兵说自己眼花，公司总经理当即安排司机和车间主任用车一起护送陈佳兵到市人民医院抢救。因腹腔内大量出血，伤势过重，经市人民医院全力抢救无效，于当日下午17时许死亡。

　　 3、现场调查
　　该公司已于2000年通过ISO9000质量体系认证，主要岗位都制定了安全技术操作规程。但职工在操作过程中，没有严格执行操作规程和有关安全管理制度，存在违规操作现象。
　　该液压机操作部位前面有一块钢质防护档板，在压制操作时应将防护档板安上，卸压后才能取下档板。而死者陈佳兵为图方便，违规操作，在设备加压时没有将档板安上。经过调查了解到，此类违规现象在平时也曾发生过。

　　 4、事故原因
　　死者陈佳兵为图方便，违反本单位的《安全操作规程》，在液压机加压前没有按规定安放防护档板。该公司质量体系作业指导文件Q/DG23.12-2003《安全操作规程》第5条规定：经常检查各行程开关、安全保护装置，以确保可靠工作。公司总经理于2月23日晚上巡查车间现场时发现陈佳兵未按规定操作，未安防护档板，当场予以批评和纠正。而陈佳兵在2月25日操作液压机时仍然没有安放防护档板，导致本人在事故发生时被机台飞出的减压阀击中受重伤致死。这是发生事故的直接原因。
　　瑞安市东海管件制造有限公司督促员工执行《安全操作规程》不力，平时发现职工违规操作现象没有采取有力措施予以杜绝，是发生事故的间接原因。
　　该液压机的安全装置在设计方面存在一定的缺陷，如安全防护档板的装卸不方便等，也是发生事故的间接原因之一。

　　 5、事故性质
　　责任事故。

　　 6、事故责任界定
　　按照《安全生产法》第三十六条规定，“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程……”，而瑞安市东海管件制造有限公司在发现员工有违规操作现象时，没有采取有力措施，予以杜绝违规现象，纵使陈佳兵继续违规作业，最终导致事故发生。瑞安市东海管件制造有限公司对该起事故应负主要责任。
　　瑞安市东海管件制造有限公司车间主任现场管理不力，没有督促本车间职工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对这起事故负有一定的责任。
　　死者陈佳兵，安全生产意识淡薄，不听公司领导劝阻，继续违规操作，最终导致事故发生，对这起事故也负有一定的责任。
　　根据国家有关安全法律法规的规定，按照安全事故“四不放过”原则，有关部门对这起事故责任单位和责任个人作出了相应的处理。