2003年11月25日上午，安徽某集团（公司）下属某电气车间2名运行电工在操作6kV高压隔离刀闸过程中，因违章作业，造成1名电工H某6kV高压电弧灼伤事故。灼伤部位为脸右侧及双手，伤者在医院治疗1个多月，幸无生命危险。对于这起因违章作业造成的电灼伤事故，该车间于11月27日召开了事故分析会，按照事故处理“四不放过”的原则，对事故进行了分析，并制定了相应的防范措施。
一、事故经过
2003年11月25日8时50分左右，该车间运行工段班长分配运行电工H某将N75P内的7#发电机6kV隔离刀闸拉下，并做好防护措施。之后，H某带着本班组1名女青工来到N75P高压配电室。该7#发电机已于前几日停机，N75P内7#发电机开关柜内高压真空开关也已在分位，此时的高压真空开关上端头及隔离刀闸仍处于带电状态。H某的工作任务就是拉下真空开关上的隔离刀闸，然后做好防护措施并挂上警告牌。H某与随同作业的女青工来到7#发电机开关柜前，女青工做监护，H某开始拉刀闸手柄，当H某在拉了几下还拉不动之后，认为刀闸手柄与开关柜门的联锁机构有故障，便不加考虑地拿出螺丝刀擅自将开关柜门撬开（该高压开关柜门与隔离刀闸操作手柄是有相互联锁机构的，在隔离刀闸未拉下的情况下，开关柜门是打不开的，目的是避免人员操作中触及带电部位），当H某撬开开关柜门之后，便伸头向柜内探视联锁机构的故障。此时H某的头部无意中超出了6kV高压电的安全距离，造成了高压拉弧现象，瞬间的电弧将H某击倒在地，其头部及双手表皮被电弧严重灼伤。在附近作业的一名电工师傅听到声响，立即跑过来并及时地对H某进行人工呼吸，在救护车送往医院的途中，对H某的人工呼吸一直未间断。在医院，H某清醒，医院在随后的心电图等多项检查后，诊断无生命危险。
 二、事故原因
1.直接原因
H某在隔离刀闸未拉下的情况下，违章作业，擅自撬开高压联锁开关柜，又忽视6kV高压电的安全距离，是造成这起电弧灼伤事故的直接原因。
 2.主要原因
H某的安全意识淡漠，同时业务技术掌握得较差，在该项作业中表现出的无知、蛮干行为是这起事故的主要原因。
 3.间接原因
班长分配工作时未做到充分的安全叮嘱：随同工作的女青工不具备监护能力和条件（按规定2人以上工作应由工作负责人或技术熟练的人员做监护），以至没有起到监护作用。该开关柜刀闸手柄与开关柜门的联锁机构存在硬件故障是这起事故的间接原因。
 三、经验教训
H某的行为违反了《电气工作规程》第2章、第8条电气设备无论带电与否，凡没有做好安全技术措施的，均按有电看待的规定。同时H某在工作中未戴绝缘手套也违反了规章制度。在确定监护人上也存在违章的行为，H某为1993年开始从事电工工作的，而同行的女青工从事电工工作才一年左右，按规定操作时应由H某做监护，女青工进行倒闸操作。设想一下，如果2人在此项作业中，由H某做监护，女青工操作，当出现故障时，H某当即立断，停止作业，及时地向班组长汇报请示，合理地处理问题，这起事故是完全可避免的。
 笔者在事故调查中了解到，事故中隔离刀闸手柄与开关柜门的联锁机构存在故障，早在事故之前就有职工反映，且在同期投入运行的同型号的开关柜不同程度上存在同样故障，单位负责人也逐级向上反映过，但都没有得到重视和解决。从而放任了隐患的存在，最终引发事故。H某被6kV高压击倒，未造成生命危险只是不幸中的侥幸。从中不论是操作人员还是管理人员都应吸取教训。安全工作无小事，安全管理要做到事故的前面，不能等事故发生以后，才重视隐患的存在。
 四、防范措施
1.该车间针对这起事故制定了明文规定，在今后类似的故障下，严禁擅自撬开开关柜。正确的处理方法是，联系电气开关班的专业电工处理故障，或向班长及车间负责人反映，待有解决措施后再进行作业。
 2.对所有该型号的开关柜进行一次故障排查、处理，对不能及时处理的登记备案。
3.在车间内组织职工对该事故案例进行安全教育和宣讲，让每一位职工都从中吸取经验和教训，要求每个班组人人有发言，学习有记录。
 4.举办一期职工安全知识、业务技术学习班，时间为期5天。
 五、事故处理
本着对事故处理的“四不放过”原则，公司安技处责令该车间对事故的责任人进行了处理，该车间对事故责任人处理如下：
 1.H某下岗检查2个月，并扣除2个月岗位工资及奖金。
 2.监护人下岗检查1个月，并扣除1个月岗位工资及奖金。
3.扣除该班班长当月奖金。