一、事故概况及经过

1959年3月5日11时45分，洛阳某拖拉机制造厂炼钢车间，三吨直筒式转炉发生爆炸，造成90人伤亡的特别重大群死群伤事故，其中死亡4人，重伤17人，轻伤69人。

洛阳某拖拉机制造厂炼钢车间三吨直筒式转炉，是酸性炉衬采用罗氏10号鼓风机2台并联吹风。在3月4日开炉后，当吹炼第二炉钢水时发生了爆炸事故，将转炉炉帽崩开，并打落炉上的冷却水箱，炉内钢水和渣液以很高的速度喷溅到整个厂房内，造成了近百人的特别重大伤亡事故。

二、事故原因分析

1．该直筒式转炉发生爆炸的直接原因，是由于违反了正常的安全主产操作规程所致。因为在风眼损坏，风压低，铁水温度低的情况下，加上大风量吹炼，结果形成含大量氧化铁的泡沫炉渣，再加入大量矽、铝之后炉的温度突然升高，炉渣中的氧化铁激剧与铁水中的炭作用，产生过多的一氧化碳，而一氧化碳加二氧化碳，在一定条件下与空气剧烈化合而发生了爆炸。

2．这次事故的技术原因，主要是违反了正常的工艺规程。该厂炼钢技术人员曾根据外厂的经验制订过一个工艺规程与安全须知，但是这个工艺规程是适合于碱性转炉的，而该直筒式转炉是酸性炉，对酸性转炉的工艺规程则没有制订。炼钢车间将碱性转炉衬改为酸性炉衬之后没有向工人交代清楚，说明酸性炉与碱性炉炼钢有何不同，只说了不用抓渣，就是碱性炉的操作规程制订的也不够完整，不够切合实际，如缺少烘炉制度，关键问题是没有说明风眼应和铁水面保持什么样的距离才合适，否则会出现什么问题。又如风压规定在任何条件下不能少于180厘米水银柱。但是，这次吹炼一开始风压就只有115厘米水银柱，工长找不出风压降低的原因，没有停吹，技术员知道这不符合要求也没有干涉。就是这种没有操作规程或有了操作规程但不执行的工作不负责任，生产管理负责人的严重过失导致了爆炸事故的发生。

三、对事故责任者的处理

洛阳某拖拉机制造厂领导对此事故的发生负有责任，经厂党委研究决定，为吸取事故教训，教育事故责任者和职工，分别给予负领导责任的负责生产管理的杨厂长；负责技术安全管理工作的郑厂长；负责技术管理的厂副总工程师罗某等三人行政纪律处分。