1 事故经过

2004-06-28T9:30，某发电公司码头上正在卸煤。燃料车间副主任陆某观察到移动输送皮带的改向滚筒上粘煤较多，影响了输煤的速度，便踏上梯子，把一根扁铁伸向滚筒下面，想把粘在滚筒上的煤粒捅掉。刹那间，扁铁被皮带卷入，右手随即被皮带绞住，陆某使劲往外拽，人从梯子上摔下，造成右手小臂骨断裂，右肩胛前皮肉撕开。经治疗，右手仍留下后遗症。
2004-07-20T8:05，燃料检修班钱某刚刚接班例行巡视时，发现停运中的移动皮带上部一只立式挡辊过紧，需要调整。钱某没有与上输班联系就动手松动螺丝，而恰在此时，上输班值班员李某正启动移动皮带卸煤，李某既未仔细观察也未发出预警即按下了移动皮带的启动按钮，输送皮带将正在拆螺丝的钱某从5 m高处带下，摔在2 m高的煤堆上，造成钱某右手骨骨折、左腿神经韧带拉伤。

2 原因分析

(1) 陆某未停输送带即对皮带清理粘煤，严重违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)(以下简称《安规》(热机))中“禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤，或对设备进行其它清理工作”的规定，属违章作业。
(2) 钱某没有开具工作票即进行检修工作，违反了《安规》(热机)中“在运煤皮带上进行检修工作须使用工作票”和“在许可工作前须将电源切断并挂警告牌”规定。钱某认为，松动一个螺丝钉，只需一会儿的功夫，时间又早，不会有人启动输送带，加之长期养成贪图方便的习惯，从而为自身的安全埋下了隐患。
(3) 李某在起动运煤皮带前未进行预警，违反了《安规》(热机)中起动皮带应预警告电铃的规定。现场装有警告电铃，但由于长期不使用，使之成了“聋子的耳朵”——摆设。

3 防范措施

(1) 加强安全教育。某公司安全规程、操作规程、考核制度不可谓不全，但职工的安全意识淡薄，尤其是辅助工种，成为安全管理的盲点。长此以往，违章行为成了习惯，比如不停皮带清煤、皮带检修不开工作票等，甚至觉得清理粘煤停皮带既费事又耽误上煤；为调整一个螺丝钉开具工作票，执行烦琐的程序，是多此一举；认为自己的行为是为了提高工作效率，对安监部门的批评有抵触情绪，觉得很冤，至于已发生的事件，认为是自身不小心、操作不熟练所致。为此，公司组织了一系列的学习，包括《安规》(热机)的有关规定、兄弟电厂发生的事故案例，指出违章行为是事故的最大隐患，是对自身最不负责的一种行为，使职工认识到遵章的重要性和违章后果的严重性。
(2) 针对这2起伤害事故，结合《安规》(热机)的有关规定，公司再次明确：
① 严禁在运行中的皮带上清理滚筒、托辊上的粘煤。
② 检修人员对输送机及其它输煤设备进行检修工作时，必须开具工作票并得到值班人员的许可；巡查消缺必须与运行人员取得联系，并在相应设备的开关箱上挂上“有人作业禁止合闸”的警告牌，待工作结束后再取下。
③ 检修消缺必须有2人以上，并做好监护和安全措施。
④ 值班员启动输送机或其它设备时，必须对皮带和周围进行查看，确认无人员作业、无障碍、无“有人作业禁止合闸”的警告牌后方可开机。
⑤ 操作人员发现有“有人作业禁止合闸”的警告牌时，严禁开机，必须与检修工作负责人取得联系，等到检修终结后方能开机。如有“有人作业禁止合闸”的警告牌，但无工作也应视为有人工作，经查明确实无人工作后方能开机。
⑥ 输送开机前须鸣长铃3次，每次不少于5s，中间停顿不少于5 s。
(3) 公司举一反三，加强了对码头、龙门吊的管理，增设了电铃，坚决杜绝类似伤害事件的发生。