一、事故概况及经过

受某石油化工总厂化工一厂的委托，核工业部第五安装公司，于1986年3月15日对化工一厂的换热器进行气密性试验。16时35分时，气压达到3．5兆帕时突然发生爆炸，试压环紧固螺栓被拉断，螺母脱落，换热器管束与壳体分离，重量达四吨的管束在向前方冲出8米后，撞到载有空气压缩机的黄河牌载重卡车上，卡车被推移2．3米，管束从原地冲出8米，重量达2吨的壳体向相反方向飞出38．5米，撞到地桩上。两台换热器重叠，连接支座螺栓被剪断，连接法兰短管被拉断，两台设备脱开。重6吨的未爆炸换热器受反作用力，整个向东南方向移位8米左右，并转向170度。在现场工作的四人因爆炸死亡。爆炸造成直接经济损失56000元，间接经济损失25000元。

二、事故原因分析

1．操作人员违反操作。爆炸的换热器共有40个紧固螺栓，但操作人员只装13只螺栓就进行气密性试验，且因试压环厚度比原连接法兰厚4．7厘米，原螺栓长度不够，但操作工仍凑合用原螺栓，在承载螺栓数量减少一大半的情况下，每只螺栓所能承受的载荷又有明显下降，由于实际每只螺栓承载量大大超过设计规定的承载能力，致使螺栓被拉断后，换热器发生爆炸。这是一起典型的因违章操作导致爆炸的事故。

2．现场管理混乱，分工不明确，职责不清。直接参加现场工作的主要人员在试验前请假回家，将工作委托他人。试验前没有人对安全防护措施和准备工作进行全面检查。

三、对事故责任者的处理

1．承接该项试验的核工业部第五安装公司钳工班班长，擅自决定减少安装螺栓数量，留下事故隐患，是造成这起事故的直接责任者，经上海市中级人民法院刑事判决，判处有期徒刑二年，缓刑二年。

2．五公司综合一队队长，在试验现场没有对安全防护措施和准备工作进行全面检查，构成玩忽职守罪，鉴于犯罪情节轻微，免予刑事处分，给予取消当年调资资格并罚款60元的处分。

3．某石化总厂化工一厂设备动力科长负责设备检修工作，没有安排落实有关人员在试验前对安全防护措施和试验准备工作进行全面检查，对事故的发生负有一定的责任，给予行政警告处分。

四、防止同类事故的措施

1．对职工进行安全教育，提高职工的安全意识。

2．职工应严格按操作规程操作，杜绝违章作业现象。

3．加强对现场安全工作的监督和检查，现场工作一定要分工明确，职责清楚，各司其职，严格安全防护措施的落实。