一、事故概况及经过

1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市某化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济损失达2000万元。

2月9日19时15分左右，硝化工组3段2号机手牛某某送样返回机台后，发现2号机分离器压盖处往外冒烟，就将分离器雨淋阀打开，并打开硝化机的旁路水开关进行降温，然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97℃，还未达到报警温度100—105℃。张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处，张让牛去打开安全硫酸，并让仪表工关掉“MNT”，停止送料。

牛某某打开安全硫酸，同时将机前循环打开，因烟太大，不能在机台坚持观察分离器温度变化，便离机往南大门走去。当他走到二段一号和二号机附近时，发现三段二号机分离器着火，便到南大门报告班长张某某，张某某也同时看到火从二号机分离器压盖处窜出，瞬间大火漫延整个硝化工房，张某某大喊快撤，当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆炸。

二、事故原因分析

这是一起操作人员违章操作而导致的爆炸事故。张某某在接到分离器冒烟的报告后，未按该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第5项的规定“分离器温度超过上线10℃或冒烟时开废酸循环阀进行本机循环，同时将硝化物和废酸向相邻两机分摊”，采取打开废酸循环阀进行降温这一关键措施，而错误地让牛某某打开安全硫酸，严重违章指挥，同时违反该守则第5条第8项“在整个处理不正常情况过程中，在未处理妥善之前不准离开工作岗位”的规定，擅自离开岗位，特别是当其发现起火之后，没有立即返回机台切断该设备与其它设备联系，反而离岗跑掉。牛某某在处理分离器冒烟过程中，没有带防毒面具，使其无法在机台观察温度变化情况，违反该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第8项规定。二人的行为触犯《中华人民共和国刑法》第114条规定，构成重大责任事故罪。

三、对事故责任者的处理

辽阳市人民检察院以重大责任事故罪对牛某某、张某某提起公诉。辽阳市人民法院以同罪判处牛某某有期徒刑3年，缓刑3年，判处张某某有期徒刑2年，缓刑3年。