一、事故概况及经过

1981年8月1日15时30分，辽宁省某城市化工厂氯化钡车间加酸工序，因违章进罐清扫造成5人硫化氢中毒死亡，轻伤1人，经济损失15000元。

当日，该厂氯化钡车间3名工人在停产期间清理硫氢化钙储罐。因罐底阀门不能开启，便打开下人孔盖由1人进罐作业。10时30分，因气温高达37．7℃而中断罐中作业。14时30分，该工人仍进罐继续作业。15时30分，另1人喊其休息，发现该工人已昏倒在罐内。3名工人先后进入罐里，将该工人救出，但其中1名工人却昏倒在罐内。车间副主任赶到后、立即下罐抢救，但人未救出，自己却倒在罐内。之后，车间支部书记、氢氧化钡车间副主任不听劝阻，又进入罐内， 合力将中毒的工人救出，而车间党支部书记却昏倒在罐里。当厂领导赶到出事地点，决定不再进入，组织人员在下人孔处进行抢救之时，副厂长擅自入罐，将车间支部书记救出后，也中毒昏倒。这次事故共造成1名副厂长、1名车间副主任、1名车间支部书记和2名工人死亡，1人轻伤。

二、事故原因分析

1．硫氢化钙储罐设计不合理。该罐为露天设备，在设计上只考虑防雨，未考虑防止硫化氢气体中毒因素。

2．进罐作业人员违反化工部颁发的有关规定。未办理罐内作业许可证，未经置换和分析，也未佩戴面具便盲目进罐作业，在作业中断时间较长时，未补办入罐手续。

3．参加抢救的有关领导违反有关规定，在决定在下人孔处继续进行抢救时，擅自进罐，而扩大了事故。

4．参加抢救的有关领导未佩戴面具进行抢救，以致扩大了事故。

5．储罐的上人孔盖未打开，由于天气炎热，气温较高。

三、防止同类事故的措施

1．改革工艺，将原两步法生产硫脲改为一步法，石灰氮用真空泵吸到密闭的合成罐，直接加硫化氢反应生成硫脲，从而除去了硫氢化钙储罐。

2．根据岗位所接触的物质，配置合适的防护用品。

3．严格执行化工部规定的罐内作业及进入容器、设备的8个必须。