根据省劳动厅负责同志的意见和授权，苏州市成立《常熟凯兰集团有限公司“lO•l”重大死亡事故调查组》，由苏州市劳动局副局长王新任组长，常熟市副市长胡韬任副组长。调查组在常熟市经委、劳动、公安、工会等部门的配合下进行了认真的调查取证，共收集证据材料4份，人证笔录6份。调查取证结束后，立即进行了多次分析和讨论。从l0月2日至10月20日，历时18天，现调查工作已经结束。整个调查工作坚持客观、公正、实事求是原则。现将事故调查、分析和处理建议及防范措施报告如下：
一、 事故概况
l、事故发生单位：常熟凯兰集团有限公司(常熟市纬编总厂，城镇集体企业)
2、事故发生地点：污水处理清水池
3、死亡人员：徐玉芬，女，43岁，临时杂工。
宋雨观，男，49岁，常熟凯兰集团有限公司污水处理站站长，本工种工龄7年。
周荣祥，男，50岁，常热凯兰集团有限公司污水处理工，本工种工龄5年。
4、事故发生时间：1998年10月1日下午l时45分。
5、事故类别：中毒和窒息。
6、致害物：硫化氢
7、事故发生经过：
公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于10月1日至lO月3日进行清水池清理，并明确宋雨观全面负责监护(见附件一)。10月1日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐玉芬头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午l时45分，周荣祥发现徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋雨观赶紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施与邵在洞口接应。宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋挟起周荣祥约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小、(O．6m× 0．6m)，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵当即起来。随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈建中见状后即报警“119”，请求营救，并分咐带氧气呼吸器。4—5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。(见6份人证笔录)。
事故发生后，常熟市委、市政府领导十分重视，及时赶到现场。胡韬副市长到达现场后，立即了解事故情况，组织事故调查，部署善后工作，责成劳动局立即上报，要求常熟市电视台跟踪报道，并通过电视向全市各工矿企业发出紧急通知，请各单位以这次重大死亡事故为教训，引以为戒，加强领导，完善管理，严格遵守安全操作规程，特别是节日加班检修，更要严格监督，切实做好安全生产工作，确保一方平安。
二、 事故原因
1、 直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体(见附件二)而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。
2、 间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31℃)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8．3米，宽2．2米，深2米，且封闭型，上面只留有O．6m×O．6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。
3、 综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作(见附件三)。
三、 事故的责任和处理建议
l、直接责任：按照该公司《污水处理站污水处理治理的暂行规定》(见附件四)，周荣祥是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周荣祥违反操作规程(见附件三)，在未经反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。
2、 主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋观雨，严重失职(见附四)。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬和周荣祥过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。
3、 领导责任：
＜l＞主持设备维修工程部全面工作的副主任卢锦鹤虽然按照清理清水池计划到现场向宋雨观按排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对卢锦鹤给予行政记过处分。
＜2＞总经理朱祖麟和分管安全生产工作的副总经理邵丽华忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对朱祖麟和邵丽华分别给予行政警告处分。
四、 今后防范措施
l、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。
2、 加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。
3、 加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。
4、 强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。
5、 企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。
6、 污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。
附：1、常熟凯兰集团有限公司“10．1”重大死亡事故调查组名单。
2、调查笔录。
3、证明材料。
常熟凯兰集团有限公司“10•1”
重大死亡事故调查组