一、事故经过

1999年9月6日10时左右，某造纸印刷包装集团公司污水处理分厂职工刘××发现污水处理中转贮存池第1号抽水泵堵塞，向分厂副厂长刘××、技术员张××做了汇报。刘厂长让职工刘××找维修工检修，技术员张××随同检查了工艺流程。职工刘××在维修车间找到班长曹××。10时20分，曹××搬来梯子下到池底清理1号泵，职工刘××和陈××在池上边观看。当时，池中污水约20厘米深，曹××清理杂物约2分钟，突然昏倒在池里。职工陈××见状大声呼喊：“快救人”。听到呼救声，职工朱××等5个先后跑来，朱××先下到污水池底，抱起曹××对池上边人说了一句“快拿绳子”就昏倒在池里，接着副厂长刘××就往池里下，下到梯子最后的两、三节阶梯时也倒在污水池中。随后职工刘××往池里下，下到梯子第三个台阶时掉了下去，厂长谢××腰里拴着绳子往池里下，快到池底时昏倒了，被上面的人拉了上来。10时30分，污水处理分厂维修班班长李××和张××拉着氧气瓶赶到，向着池底部吹氧气，同时，动力分厂书记赵××拴上绳子下到池内，还没来得及给被救的人拴上绳子就感到不行了，被上面的人拉了上来。李××扯到池边有一个防毒面具，就急忙戴上，推开池边的人群下到池底，用绳子先后将曹××等4人拉了上来。为了救曹××，先后有5人下到池内。约11时，李董事长等人接到电话后，立即带领全体领导及办公室主任等赶到现场，并拨打110和创伤医院的急救电话，约11时10分，110警务车和医院急救车先后赶到，并进行了抢救。除动力分厂书赵××经抢救脱险外，其余4人经抢救无效死亡。

二、评析

这是一起典型的违章指挥、违章作业造成的重大死亡事故。污水池维修及抢救人员，进入工作现场未戴防毒面具，造成中毒窒息，是造成事故的直接原因。公司及污水处理分厂没有制定污水池设施、设备检修安全操作规程，也未制定劳动卫生防护措施，职工无章可循，且污水处理分厂自正式投入生产运行以来，公司及分厂没有对转岗和新上岗职工进行安全技术教育培训，职工对突发事故不能恰当处理是造成事故的主要原因。从公司到分厂安全检查的范围仅是消防、机械设备、电气设备，忽视了对污水池有毒物质的预防和检查，且污水厂竣工投产后，未按照法律法规规定，对引进的污水处理工程进行安全审查验收，也没有按照国家标准要求组织人员进行有毒作业分级，对污水处理分厂存在的危害职工安全及健康的有害因素缺乏必要的了解，是造成事故的重要原因。