一、事故经过

2000年5月14日，该公司合成二车间酯化岗位带班班长王××与操作工吴××等4人上零点班。该岗位的主要生产任务是：首先配制定量的亚硝酸钠水溶液，然后用泵将该溶液以及甲醇输送到酯化釜内，用搅拌机搅拌均匀后，在搅拌机连续搅拌的情况下，向酯化釜内滴加盐酸，生成亚硝酸甲酯气，该气体靠液下泵打循环所产生的负压，被送到本岗位另一设备肟化釜内。接班后，由周××、吴××配制亚硝酸钠水溶液，并用泵输送至1、2、3、4号酯化反应釜。完成上述工作，一般需1小时左右。约1时50分，酸洗岗位操作工张××听到“哧哧”的声音，伸头向外张望，就听到周××喊：“快停搅拌，快停搅拌”。2时左右，合成岗位操作工梁××到酯化岗位开真空泵，发现王××、周××、袁××3人躺在酯化岗位操作室内动力盘前，随将袁拖下楼去，并到值班室喊人，由生产部液班及中班值班副经理等人将周、王拖下楼去，边做人工呼吸进行抢救，边叫人拨打110和120，并及时将周、王、袁3人送往医院进行抢救，但均因抢救无效死亡。约2时37分，发现该岗位还缺1人，派人去找，发现吴××躺在操作室外1号酯化釜西南方，送医院后经抢救脱险。

二、评析

这是一起安全管理不严，违反操作规程造成的重大责任事故。违章操作是造成事故的直接原因。酯化釜需在负压情况下运行，必须保证在搅拌机正常运转的情况下方可滴加盐酸进行酯化反应，但该班操作人员在搅拌机未能正常运转的情况下，滴加过量盐酸，再开搅拌机后急剧反应，产生了正压，使“U”型压力计内水银全部外溅，1号酯化釜人孔垫子泄瀑，气浪冲碎值班室玻璃，甲酯气进入值班室，造成中毒事故。管理不严，安全设施不齐全是造成事故的主要原因。酯化釜未装设泄瀑装置，在非正常情况下，不能泄压。企业领导对安全生产工作重视不够，抓得不细是事故发生的重要原因。先加酸后搅拌的违章、违纪行为在过去曾有发生，但车间负责人及安全部门均未能引起重视并加以制止；技术管理部门过分强调技术的保密性，虽有安全技术操作规程但没有上墙，缺乏现场指导性。