2004年4月20日21时左右，江西油脂化工厂(以下简称油化厂)发生液氯残液泄漏事故，造成282人出现中毒反应，其中住院治疗128人，留院观察154人。目前中毒人员已经康复，该事故由于扛西省、南昌市领导高度重视，救援应急措施迅速有效，紧急处置有力，2h内排除了险情，从而没有造成人员死亡。

油化厂为南昌市市属国有企业，原有职工总数1700多人。由于企业效益不好，该企业在改制后处于半停产状态。

经有关部门组成“4．20'’液氯残液泄漏事故调查组认真深入的调查、分析，确认“4．20'’液氯残液泄漏事故是一起责任事故。事故的直接原因是由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，由于气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。为严肃党纪政纪，有11人分别受到撤职等党纪、政纪的严肃处理。反思这一事故，有许多教训值得汲取。

1 事故发生经过

2004年4月20日20时50分左右，住在油化厂锅炉间楼上的临时工H某和其爱人w某在家看电视时听到外面有“嵫嵫”的声响。H某想出去看个究竟，打开前门时，外面有一股刺鼻呛喉的味道，他赶紧关门退回家中。过了一段时间后，室内气味难闻，H某与W某摸黑从后门逃了出来，随后被送到医院救治。

21B寸5分左右，南昌县武阳镇付家村人付某到油化厂内找其妹妹办事，骑自行车离厂路过南方家具厂(租赁油化厂厂房)边时，闻到一股很浓的怪味，人很难过并流泪。在厂门口值班室，他告诉万某厂里面有很浓的怪味，要万某去看一下，付某说完后离开了油化厂。万某接到付某的报告后，没有在意。过了一段时间，又有人经过值班室时也告诉万某厂里有怪味。万某于是拔打了油化厂洗涤分厂负责人邹某的手机，因邹某手机关机未打通，于是又打了分厂另一负责人赵某的电话，手机忙音未接通。邹某后在家因听到外面嘈杂，21B寸40分左右走出家门，21时50分左右到了厂门口才知道发生了液氯泄漏。

21时50分左右，油化厂退管办副主任韩某从中山路百货大楼买完衬衫回家，途经厂门口时发现有很多人，还有120救护车、警车，便走进厂值班室，碰到了邹某、万某，在得知厂里发生了氯气泄漏后，216寸53分拨打了油化厂党委书记蔡某的电话，报告厂里发生了液氯泄漏。蔡某接完韩某的电话后，22时左右从家里赶到了油化厂。约22时35分，他在厂食堂附近找到自来水管，采取临时喷洒措施，同时，用手机向上级有关领导报告。

2 液氯钢瓶的处置情况

2000年8月，油化厂从南昌电化厂购进一瓶重量为450kg的液氯，用于该厂自办水场的水质处理。液氯购进后，正常使用了2个多月，后因该厂启动自来水工程建设而断断续续使用。2002年9月不再供应生活用水，停止使用液氯，液氯瓶仍放在加氯间。此后的一天，主管水场工作的叶某到水场检查工作时，看到液氯瓶露天放在空场上，就问水场负责人毕某：“这个瓶子里面还有没有液氯?”毕某回答说：“还有一些。”问完后，叶某就去检查别的工作了。直到2003年1月叶某因改制分流不再主管水场工作时，该瓶一直放在原地未动，叶某也未再过问液氯瓶的事。期间叶某未向任何人交待或报告过液氯瓶的事，也未向谁移交过液氯瓶。2003年10月，因水场拆迁，付某通知叶某到水场去处理液氯瓶，付某、叶某和厂设备科林某一道来到水场后，在液氯瓶旁边，叶某向付某汇报了液氯的情况，说瓶里残存的液氯不多，付某当时就交待林某先把液氯瓶移动一下位置，不要影响拆迁，第二天，林某安排人员把液氯瓶搬到了几十米开外的一块空地上。过了几天，付某交待油化厂退休返聘人员肖某去跟江西造纸厂联系能否把液氯瓶中残存的液氯用掉。肖某与造纸厂进行了联系，造纸厂答复不用液氯，肖某将这一情况向付某作了汇报。同年11月，付某交待赵某把放置在水场的液氯瓶处理一下，赵某当时就答应下来了。同年12月，赵某安排人员把液氯瓶运到了洗涤厂锅炉房，2004年3月，赵某和邹某等人把液氯瓶移至锅炉房前院内围墙边的一棵树下。4月20日21时许，该液氯瓶发生泄漏，造成多人中毒。

3 危险化学品的管理情况

经查，油化厂在2000年8月购进1瓶液氯后至今，末按危险化学品安全管理的要求进行登记，未将使用管理液氯的情况向上级有关主管部门报告，对液氯瓶未进行过安全评价，未建立危险化学品使用管理制度，未明确责任人，没有制定危险化学品应急处理预案。尤其是2002年9月后，液氯瓶从加氯间搬出放置于露天场地上，并且先后3次移动位置，该厂一直未按规定处置，厂(分厂)进行安全生产检查时，从未把液氯瓶作为危险源纳人安全检查的范围。

4 安全生产责任制落实情况

经查，在2002年以前，油化厂对安全工作比较重视，建立了安全生产机构，各层级签订了责任状，能经常召开安全工作会议，组织安全生产检查，但该厂(公司)制度不健全，没有形成安全生产责任制书面文件，特别是在2002年下半年油化厂启动改制后，生产处于半停产状态，厂领导对抓安全生产工作在思想上逐步松懈，工作落实不到位。企业改制后没有设立专门的安全生产机构，没有专人具体抓安全生产工作，领导分工安全生产工作不明确，2003年企业基本上没有开展安全检查，甚至对上级布置的安全工作不去落实。如2003年9月市工业资产公司下发了《关于转发市安全生产监督管理局《关于开展危险化学品使用单位摸底工作的通知，的通知》(洪工洪字[2003]26号)，该厂收文后直接送交洗涤分厂赵某处理，而赵某一直未作处理，也就一直未将该厂危险化学品使用情况摸底表报送给市工业资产公司。蔡某阅文后也一直未再过问此事。市工业资产公司在油化厂没有上报危险化学品使用情况摸底表的情况下，未进行催办、督办。

5 事故原因分析

5．1 引起事故的直接原因

由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。

5．2 气瓶的检测情况

经九江化工厂气瓶检验站检测：出现泄漏的液氯瓶瓶体完好，水压和气密性试验证明，瓶体无泄漏点。经南昌大学材料科学与工程学院测试分析：液氯瓶的2个减压阀均为黄铜材质，由于脱锌而改变颜色为紫红色。脱锌是由于黄铜发生了腐蚀，使合金表面的锌发生溶解，铜变得较疏松，强度下降。泄漏闸阀有32mm x l9mm的椭圆形缺口，缺口四边及内壁凹凸不平，符合酸性物质腐蚀的特征。

5．3 气瓶内液氯残留量的测定

液氯泄漏时，气体呈半球状向外扩散，半球分为内外两层，内层浓度分布均匀，具有50％的泄漏量，外层呈高斯分布，具有另外50％的泄漏量。据市环保局检测，2004年4月20日23时3分距泄漏现场70m氯气的浓度为1．0—4．0ppm，气象台提供当时的风速为0m／s。整个半球的有毒空气气体体积为：

V0 = 2πR 3 /3 = 2 * 3.14 * 70 3 / 3 = 718000 m3

按此空间氯气的浓度为4.0ppm计，则内层泄漏氯气的体积为：

V= V0 * 4.0 * 10-6 = 7.18 * 105 * 4.0 * 10 -6 = 2.872 m3

氯气的分子量为71，内层泄漏氯气的质量为：

m = V * 71/22.4 = 2.872 * 71/22.4 = 9.1 kg

泄漏到空气中的氯气总量为2m，也就是18．2kg。

考虑处理时喷水雾溶解了一部分及建筑物吸附部分次泄漏液氯的总量约20kg。

6 有关人员责任

6．1 万某，油化厂值班人员，值班期间没有正确履行安全保卫的职责，在2004年4月20日晚，油化厂厂门区内一液氯瓶发生液氯泄漏后，没有到事发现场进行检查处理，没有及时向厂领导报告，迟报时间约30min，延误了对液氯泄漏事故处置时间。对此，万某负有直接责任。有关部门给予其辞退。

6．2 叶某，自2001年1月至2003年1月任油化厂洗涤分厂水电车间主任，主管水场工作期间，负有对水场液氯瓶安全管理和处置的职责。但是叶某没有认真履行自己的职责，没有制定液氯安全管理制度，指定专人管理，没有按规定及时处置好液氯瓶。2003年1月叶某不再主管水场工作后，也没有按规定办理液氯瓶的移交手续。由于叶某工作失职，使液氯瓶这一危险源没有得到及时处置，以至造成泄漏事件。对此，叶某负有直接责任。有关部门给予其留党察看2年处分。

6．3 邹某，自2001年1月至今，任洗涤分厂副厂长、主管分厂安全生产工作期间，应该履行好分厂范围内的安全管理职责。但是，邹某对液氯这一危险化学品认识不清，没有制定包括液氯在内的危险化学品安全管理制度，没有建立安全生产管理责任制，从未对水场的液氯瓶进行安全检查，没有按规定及时处置好液氯瓶。导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除。对此，邹某负有直接责任。此外，邹某对分厂安全值班制度不落实、值班人员不负责任、迟报液氯泄漏问题等负有责任。有关部门给予其留党察看1年处分。

6．4 赵某，从2001年1月至今任油化厂洗涤分厂副厂长，主持分厂全面工作期间，应该履行好分厂安全管理职责。但是，赵某对液氯这一危险化学品的认识不清，没有组织制定包括液氯在内的危险化学品的安全管理制度，没有建立安全管理责任制，对上级布置的开展危险化学品使用单位摸底工作不落实，尤其是在2003年11月付某交待他处理液氯瓶后，思想麻痹，没有按规定及时地处置好液氯瓶。由于赵某的工作失职，导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除，对此，赵某负有直接责任。有关部门给其留党察看1年处分。

6．5 付某，作为油化公司副总经理，分管公司安全生产工作，应该履行好公司安全生产管理的职责。但是，付某对液氯这一危险化学品的认识不清，没有组织制定包括液氯在内的危险化学品的安全管理制度，企业安全生产管理责任制不健全；不落实，没有形成企业安全生产责任制文件，安全检查工作流于形式，尤其是在2003年11月负责水场拆迁时，付某只是交待下面去处理这个液氯瓶，既没有按规定及时地处置，事后也没有向厂主要领导报告。由于付某的工作失职，导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除，以致发生液氯泄漏事件，造成多人中毒的后果。对此，付某负有直接领导责任。有关部门给予其撤销党内职务处分。

6.　6 郑某，作为油化厂厂长、分管厂安全工作，应该履行好全厂安全管理的职责。但是，该厂安全管理责任制不健全、不落实，没有形成企业安全管理责任制文件，安全检查工作不认真、流于形式，从未发现有残余液；氯瓶这个问题。由于郑某的工作失职，导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除，以致发生液氯泄漏事件，造成多人中毒的后果。对此，郑某负有主要领导责任。有关部门给予其行政撤职处分和党内撤职处分。

6．7 蔡某，在1998年8月至今任油化厂党委书记、油化公司董事长、总经理兼厂(公司)安全委员会主任委员，主持油化厂(公司)的全面工作期间，该厂安全管理责任制不健全、不落实，没有制定危险化学品管理制度和安全生产管理责任制文件，安全检查流于形式，尤其是企业改制后没有设立专门的安全生产机构，安全管理人员不落实，企业领导分工安全工作不明确，造成安全生产无人抓。2003年改制后，未组织安全检查。由于蔡某的工作失职，导致液氯瓶这一危险源没有得到及时排除，以致发生液氯泄漏事件，造成多人中毒的后果。对此，蔡某负有主要领导责任。有关部门给予其撤销党内职务处分。

6．8 吴某，作为市工业资产公司副总经理，分管公司的安全稳定工作，对危险化学品的摸底按照要求进行了布置，但工作不够落实，对油化厂未开展摸底工作，填报自查材料的情况，未进一步督办，对该起事故的发生负有重要领导责任。有关部门给予其行政记过处分。

6．9 沈某，作为市工业资产公司副总经理，分管公司轻工行业的企业，对江西油脂化工厂安全生产工作抓得不实，管理不严，情况掌握不明，对该起事故的发生负有重要领导责任。有关部门给予其行政记过处分。

7 教训与对策

“4．20”液氯残液泄漏事故教训是深刻的。为汲取事故的教训，防止同类事故发生，做好危险化学品的安全管理工作，消除各类事故隐患，提出如下对策：

7．1 严格执行《安全生产法》和国务院《危险化学品安全管理条例》。危险化学品管理要严格把好生产、经营、使用、储存、运输、报废等环节的安全管理关。凡涉及这些环节的企业，都要严格按照《危险化学品安全管理条例》加强管理。对废弃处置的危险化学品，要按照《危险化学品安全管理条例》第二十五条规定要求落实到位。

7．2 危险化学品生产企业，要对包括设备在内的生产各个环节进行一次全面彻底检查，尤其注重检查危险化学品的储存容器、传送管道和受压阀门；相关生产人员要严格按照操作规程生产，特别是要把好禁火区的动火关，防止因设备故障或操作失误引起危险化学品的泄漏或爆炸；严禁使用明令淘汰的生产工艺和设备，对不符合安全生产条件的生产企业要限期整改，对非法生产危险化学品的企业要坚决取缔。

7．3 危险化学品使用单位，要全面开展一次危险化学品(剧毒品)的清理工作。对使用的危险化学品要按有关规定进行逐一登记并建立台账。特别是处于企业改制、拆迁、搬迁、停产或半停产的企业，要逐步对企业各个环节、地点，特别是死角进行排查清理。对所有清理出来的危险化学品，如果仍需使用的要妥善保存，并张贴警示标志；如果不继续使用的，要逐一登记造册，上报主管部门和同级安全生产监督管理部门。由安全生产监督管理部门汇同有关部门统一组织集中处理。

7．4 盛装危险化学品的容器，要定期进行检验，合格后方可继续使用。任何单位或个人均不得擅自随意处置废弃危险化学品及其包装容器，在未经安全生产监督管理部门等相关部门统一安全处置并出具安全证明前不得随意当废品出售，各废品回收单位或个人不得收购。

7．5 各企业要建立健全安全生产管理体系和制度。所有企业，包括新设立企业和处于改制当中的企业，均不得放松对安全生产管理体系和制度的建设。要严格按照《安全生产法》的要求设立安全生产管理机构。配备安全生产管理人员。凡未建立安全生产责任制、安全生产管理制度的企业要及时建立，对已建立的安全生产责任制、安全生产管理规章、制度、标准和操作规程的企业要及时更新和完善。

7．6 安全生产监督管理部门要加强对危险化学品危害性的宣传和教育工作。努力提高危险化学品生产、经营、管理和使用人员，特别是企业各级领导对危险化学品危害性的认识，增强企业各级领导、职工和广大市民的自我保护意识和防范意识。

7．7 加强重特大事故应急救援的协调和预案的建立。应急救援成员单位应加强应急救援工作的协调和配合，以提高应急救援成效，减少事故灾害的扩大。安全、环保、消防等部门要加强对重特大事故应急救援的技术装备建设，以提高应急救援技术水平。要严格按照国家有关规定和要求，建立和完善重特大事故应急救援预案，同时加强对应急救援的训练，提高应急救援水平。

7．8 相关企业都应认真总结事故发生的教训，全面整改企业的各项管理工作制度，不仅要建立和完善安全生产的管理网络和制度，而且要认真监督落实，防止事故发生。

8 几点建议

8．1 加快危化品应急救援体系的建设

8．2 认真检查化工企业特别是危险化学品生产企业的周边防护距离，对不符合国家有关法律、法规和标准规定的，贵令限期整改，整改后仍达不到规定的，坚决责令停产、停业。

8．3 尽快完善出台改制、破产、关闭、租赁、承包危化品从业单位的安全管理制度。重点要落实企业的主体责任。

8．4 开展安全质量标准化活动，提高危化品从业单位安全管理水平。

8．5 加大宣传教育和培训力度。