2007年11月25日　5∶50左右，辽宁省鞍山市海城西洋鼎洋矿业有限公司选矿厂5号尾矿库发生溃坝事故，致使约54万m3尾矿下泄，造成该库下游约2公里处的甘泉镇向阳寨村部分房屋被冲毁，13人死亡，3人失踪，39人受伤（其中4人重伤）。　　

一、事故单位基本情况 　　

海城西洋鼎洋矿业有限公司于　2004年2月27日　成立,隶属于西洋集团。该公司主要拥有日处理矿石1万吨的铁矿选厂和配套的尾矿库，选矿采用磁选工艺。年产50万吨铁精粉。 　　

该公司尾矿库分两期建设，其中1号库为一期工程，库容约130万m3，因未取得安全生产许可证，已于2006年年底停止使用，即将闭库；二期工程包括2～5号库，于2007年7月完成设计，　10月16日　竣工，　11月6日　取得安全生产许可证。二期工程设计总库容为78.4万m3，尾矿坝为一次性建筑土石坝，尾矿库等别为5等库，设计服务年限5年。其中，发生溃坝的5号库设计库容为36.78万m3，设计最大坝高　14米　，内外坡比1∶2。据中冶沈勘工程技术有限公司的测量结果：最大坝高约　22米　，内外坡比1∶1.7，目前实际库容约80万m3。　　

二、事故原因分析 　　

（一）直接原因　　

经专家对事故现场初步勘察、查阅有关资料分析，初步认为，造成这起事故发生的直接原因是：该库擅自加高坝体，改变坡比，造成坝体超高、边坡过陡，超过极限平衡，致使5号库南坝体最大坝高处坝体失稳，引发深层滑坡溃坝。 　　

（二）间接原因： 　　

1.设计单位管理不规范。设计单位中冶北方工程技术有限公司矿山设计研究所无设计资质，却以中冶北方公司的设计资质承揽设计；在未签外聘合同的情况下组织外单位人员设计；在未作施工图设计和缺少验收条件的情况下在工程验收单上盖章。 　　

2.建设单位严重违反设计施工。海城西洋鼎洋矿业有限公司擅自加高坝体，改变坡比，严重违反原设计，造成坝体超高，边坡过陡，坝体失稳。 　　

3.施工单位管理混乱。施工单位甘泉建筑工程有限公司未与建设单位签订合同，以劳务合作形式提供20余人的施工人员，施工机械全部由建设单位提供，却在工程验收单施工单位上盖章。 　　

4.监理单位失职。鞍山金石工程建设监理中心未与建设单位签订监理合同，未对二期工程进行有效的监理。 　　

5.验收评价机构不认真，不负责。沈阳奥思特安全技术服务有限公司负责竣工验收评价，在没有施工记录、竣工报告、竣工图和监理报告的情况下，做出了该尾矿库是正常库、具备安全生产条件的评价结论。 　　

6.安全生产许可工作审查把关不严。该尾矿库二期工程　11月6日　取得安全生产许可证，　11月25日　即发生溃坝事故。

三、防范措施　　

（一）强化尾矿库专项整治和隐患排查治理工作。要充分认识开展尾矿库专项整治行动工作的重要性和紧迫性，结合实际，进一步完善整治方案，精心组织，狠抓落实，保证整治工作的质量和效果；要扎实开展隐患排查治理工作，突出重点，抓住突发事故的主要环节，加强尾矿库排洪、泄洪设施的维护、检查，确保排洪道的畅通；对坝体稳定性、边坡比、地下水等要定期监测，确保尾矿库的调洪库容和干滩长度。针对隐患的不同类别制定详细的隐患整改计划，落实整改方案、整改资金、整改责任人、整改期限和应急预案。对存在重大安全隐患的尾矿库，必须停产整改，整改结束后，要请有资质的中介机构进行安全评价，经安全监管部门验收合格后，方能恢复生产。 　　

（二）强化尾矿库建设项目“三同时”安全管理制度的落实工作。尾矿库企业的新建、改建、扩建项目，必须严格按照国家相关法规、标准和程序，执行尾矿库建设项目“三同时”制度，必须选择有资质的设计和施工单位，按规定依法履行立项、环评审批、土地使用、设计、评价、施工、监理、验收等各项程序。未设计或无资质设计的尾矿库项目，一律不得投入生产和使用；必须严格按设计图纸组织施工，严格执行设计变更程序，严禁违规建设施工；严格按照设计和相关规程组织生产，有计划的进行尾砂排放，严禁超能力生产、超期服役和带病运营。 　　

（三）切实落实企业的安全生产主体责任。尾矿库企业要坚决贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行《尾矿库安全监督管理规定》（国家安全监管总局令第6号）和《尾矿库安全技术规程》（AQ2006-2005）的相关要求，摆正企业安全与效益、安全与生产的关系，加大安全生产投入和隐患治理工作力度，加强作业现场的安全管理。特别是做好尾矿库的排洪、泄洪设施及坝体稳定性、边坡比的定期检测、检查和维护，确保不发生溃坝、垮坝等重特大事故；制订完备的安全生产规章制度和操作规程；设置和完善相应的安全管理机构，配备合格的安全管理人员；从事放矿、筑坝、排洪和排渗设施操作的专职作业人员，上岗前必须经过培训并取得特种作业人员资格证书，做到机构、人员、资金、培训和管理五落实。有尾矿库的冶金、矿山企业，要把尾矿库作为安全生产的重要环节，加强管理和监督，落实安全责任，增加投入，治理隐患。 　　

（四）严格尾矿库事故应急管理工作。各尾矿库企业针对生产过程中可能出现的溃坝、渗漏、洪水漫顶等重大险情或事故，要制定切实有效的应急预案，纳入地方政府应急管理体系，落实各项应急措施。必须按照应急救援预案编制导则的有关要求，明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处置方案和应急物资储备等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。与地方应急预案相衔接，做好应急处置的培训和应急救援预案的演练工作。要与下游村庄建立应急联动机制，一旦发生尾矿库事故，企业要立即启动应急救援预案，及时通知下游村庄，及时、如实向政府及安全监管部门和有关主管部门报告。在地方政府的领导下组织抢险救灾。 　　

（五）加大力度，强化对尾矿库企业的安全监管工作。各级安全监管部门要从立项、设计、施工、监理、证照发放、现场设施、生产运行等重要环节全面排查，摸清底数，掌握其安全度。要将二、三等库和危库、险库及下游有居民区或重要设施的尾矿库作为安全监管重点，发现危库应当责令立即停产，进行抢险；对险库应当在限定的时间内消除险情；对病库应当在限定的时间内按照正常库标准进行整治，消除事故隐患，限期内未整改和整改不合格的要提请地方政府依法关闭。 　　

严格安全生产许可工作，认真组织做好设计审查和竣工验收，把住安全生产准入关。对于没有正规设计，或设计中没有明确设计总库容、最终堆积高度、初期坝和堆积坝、排洪系统等内容及基本参数，或不按照设计要求施工的建设项目，不得通过审查和验收，不得颁发安全生产许可证，尾矿库一律不得投入生产和使用。对于未依法取得安全生产许可证的尾矿库，一律不得生产运行，限期整改；经整改仍不具备安全生产条件的，提请地方政府依法关闭，安全监管部门要按《尾矿库安全监督管理规定》和《尾矿库安全技术规程》等有关规定，履行闭库手续。对已颁证的尾矿库企业要加强检查，凡出现放松安全生产管理，导致达不到安全生产条件的，要责令其立即停产整改，暂扣安全生产许可证，待整改合格验收后，方能恢复生产。 　　

要加强相关中介机构的监督管理，落实设计、施工、监理、安全许可等单位和中介评价机构的责任，对于不负责任、严重失误、弄虚作假的机构和单位，要严肃查处，情节严重的要加大经济处罚力度，依法吊销资质，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。 　　

（六）狠抓培训工作，提高监管及相关从业人员素质。监管人员要转变观念，提高监管意识，加大对《尾矿库安全监督管理规定》、《尾矿库安全技术规程》及环保相关法律法规的宣贯工作，强化各级监管人员、企业管理人员、尾矿库从业人员及中介机构专业人员的培训工作，提高辨识事故隐患和重大危险源的能力和素质，保障尾矿库监督、管理、设计及评价等工作质量。