2007年4月18日　7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。

　　一、事故企业概况

　　辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%;铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。

　　清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。主要工艺流程为：30t EBT电弧炉gLF钢包炉gVD真空炉g铸锭g退火g精整。炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座;西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座;80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台;12t电动双梁桥式起重机2台。

　　事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。　4月18日　事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。

　　二、事故经过

　　当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约　5.5m　，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约　2.0m　处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约　1590℃　钢水涌出，冲向约　6.0m　外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　1.电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠

　　起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。

　　起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。

　　2.制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠

　　当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。

　　3.班前会地点选择错误导致重大人员伤亡

　　据调查，班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，2006年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅　7.0m　、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。

　　(二)间接原因

　　1.起重机选型错误

　　根据AQ2001-2004《炼钢安全规程》第　8.4.4　条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，其安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。

　　2.检测检验机构未正确履行职责

　　铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的情况下运行。

　　3.制造厂家超许可范围生产

　　事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质;事故起重机电气系统设计有缺陷;未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。

　　4.事故单位建设项目设计不规范

　　事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型;在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t吊车，实际建设采用80t吊车。

　　5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力

　　起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。

　　6.设备日常维护不善

　　事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换;制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整;制动轮表面磨损严重;主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动;控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。

　　7.机构不健全，管理混乱

　　事故单位未按照《安全生产法》的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。

　　8.生产组织不合理，关键岗位工作时间过长

　　炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为12小时，时间过长。

　　四、防范措施

　　(一)要进一步加强和规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确保特种设备安全可靠运行。

　　(二)冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。

　　(三)冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，认真开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、加强监控。

　　(四)冶金企业新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本质安全程度。

　　(五)冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理。