1998年1月24日19时31分，阜新矿务局某煤矿北翼121采区2102综采放顶煤工作面在安装过程中发生特别重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，受伤7人，直接经济损失704.39万元。

事故发生后，国家、省、市有关部门和工会组织领导相继赶到现场，参加事故抢救、调查。根据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号），经煤炭工业部、劳动部、全国总工会、辽宁省人民政府商定，于1998年1月25日成立了以煤炭工业部副部长王显政为组长，劳动部副部长林用三、全国总工会书记处书记李永安、辽宁省人民政府副省长陈政高为副组长的部、省联合调查组。经过现场勘察、取证、查阅相关资料、调查事故有关人员，通过科学分析，基本查明了事故发生的经过、性质、原因和责任，提出了今后防范措施和事故责任者的处理建议。现报告如下：

一、 矿井和采区概况

某煤矿于1987年投产，设计能力年产120万吨，最高年产量1997年为66.1万吨。可采储量12473万吨。6个煤层群，21个可采煤层，平均总厚度46.4米,倾角3-10度。井田有7条落差25-100米的断层,局部地段有火成岩侵入。矿井采用立井开拓，多水平集中大巷分区石门上下山开采。主、副井地面标高+170米，井底标高-650米。现生产水平-650米。矿井有主井，副井，南、北风井4条井筒。主、副井提升采用3.25×4多绳摩擦轮绞车。通风方式为两翼对角式。南、北风井各设2K60-4N028主扇2台。矿井总排风量8584立方米/分。其中：北风井4711立方米/分，南风井3873立方米/分。矿井绝对瓦斯涌出量54.95立方米/分，相对瓦斯涌出量25.82立方米/日·吨。煤尘爆炸指数48%。煤自燃发火期3个月，最短15天。由于该矿井深、地压大、岩石软，又属高瓦斯、突出矿井，自然灾害较严重，投产10年一直没达到设计能力。

该矿现有两个回采工作面，南、北翼各一个。北翼为综放面，南翼为水采面。事故发生在一水平北翼121采区2102综放面。2102综放面是该矿开采的第四个综放面，与前3个综放面同采孙家湾本层，这层煤不是突出煤层。该面于1997年6月8日开掘，10月16日开切眼贯通，并实行全负压通风，风量为598立方米/分。走向长315米，工作面长90米，煤层平均厚度8米，煤层平均倾角4度，可采储量24万吨。瓦斯绝对涌出量4.78立方米/分。

该面从1997年11月30日开始安装设备。事故发生前，已经安装所需的61台综放支架。顺槽皮带运输机等设备尚未安装完。

二、 事故发生及抢救经过

1月24日四点班，在121采区进行综放面设备安装的井下作业人员85人。其中：291队7人，在进风巷卸皮带件和推出平车；综掘区4人，在原进风巷往外撤铁道；大修区18人，维护下端头，清理环境；通风区10人，接消火管路（4寸铁管和塑料管）；安装队13人，下皮带件和前部溜子件；292队30人，安装前部溜子和调架子；运输区2人，维修轨道；调度科1人，协调安装工作。19时35分左右，北风井井底信号工李树杰向矿调度崔文成打电话汇报：“听到‘轰隆’一声，有一股黑烟，挺呛人”。接着又接到综维队副队长朗业群汇报：“北风井地面出车线风门被风鼓开了”。在矿调度室值班的通风副矿长张杰，认为肯定发生事故了。于是命令矿救护队下井查明原因。19时50分，分队长徐占元带8名救护队员由北井下井探查。随后，矿调度接到综维队队长刘贵生把该队在121采区皮带上山干活的工人汇报的“121采区皮带上山有一段运输皮带被一股气浪掀翻了，有的工人被撞得出血受伤”的情况向矿调度汇报。根据这些情况，矿调度认为，在121采区发生了瓦斯爆炸。爆炸地点可能是2102综放面。矿调度马上向局、矿领导汇报了事故。阜新矿务局和某矿的领导，有关业务处（科）室的负责人接到事故报告后，都立即赶到矿上。于24日21时，成立了局、矿抢险救灾指挥部。由陈金成局长、纪海迅矿长任总指挥。在121采区变电所设立了井下指挥部。并很快调集了该局五龙、艾友、新邱、清河门等煤矿的9个救护中队下井探查抢险。省煤管局连夜从抚顺矿务局和南票矿务局调2名防治矿井瓦期、火灾的专家和1名有实践经验的救护队长到现场抢险救灾。到26日7时注水前，在2103回风道与2102回风道交岔口附近救出8名受伤人员，其中：有1人伤后死亡。运出37名遇难人员，尚有40人下落不明。24日20时45分，进风巷距开切眼200米处瓦斯10%，一氧化碳0.02%。25日2时50分，进风巷距开切眼100米处，瓦斯7%，一氧化碳0.004%，温度31度。指挥部根据灾区一氧化碳和瓦斯浓度大，温度高，随时都有发生瓦斯爆炸的可能，决定在进风巷、回风巷和原进风巷用风筒布各打了一道闭，对灾区实行锁风。待惰化气体后，再进行探查。25日21日30分，矿务局救护大队长党万臣带领清河门、五龙矿两个救护队从回风巷进开切眼，发现距开切眼约20米处，一片明火。指挥部根据火情，瓦斯4.5%，以及开切眼附近遇难人员的遇难地点等情况，反复论证，判定灾区内下落不明的40人已不可能生存，还根据这个面没有开采，而且是仰采的情况，为防止再发生瓦斯爆炸，避免扩大事故，加快抢险救灾速度，决定采取注水灭火。从1月26日7时开始注水，到1月31日13时结束，历时114小时，注水量9849立方米，水面标高-578.4米，测算开切眼进风口水深8.9米，出风口水深11米，开切眼全部被水淹没。注水后，检测CO0.0024%以下，进风顺槽瓦期1.8%，回风顺槽瓦斯3.8%，证明开切眼的火被淹灭。被水浸泡一个昼夜后，于2月1日13时开始排水，到2月7日11时排水结束。之后，打开闭，实行了全负压通风。风量480立方米/分。从灾区内运出22名遇难者。尚有18名遇难者在灾区内。实行全负压通风后，检测回风侧非常门处温度高达47度，水蒸气较大，经过31小时，温度仍在43度。专家组分析，开切眼煤壁将要复燃。指挥部根据专家组的意见，决定再次注水。2月8日19时，开始实施。

三、事故性质

经现场调查取证和技术分析认证，阜新矿务局某煤矿“1·24”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、事故原因

直接原因

这起瓦斯爆炸事故的直接原因是：2102工作面边上山设置两道临时调节风门，一道风门处于开启状态，另一道风门经常开启，边上山风流短路，工作面风量大量减少，支架顶部冒落区内的瓦斯积聚，达到爆炸界限，遇工作面支架顶部煤层自然发火产生的高温火点引起瓦斯爆炸。

间接原因

1． 安全第一思想不牢，重生产，轻安全，没有处理好安全与生产的关系。局、矿开会多，研究具体安全问题少，安全工作没有落到实处。某煤矿每月最少开8次会，最多达18次，每次会上都讲安全，但落实不够。事故当天2102综放面，在综采支架上面煤层自燃火没有彻底处理的情况下，还继续组织80多人下井安装。

2． 通风、瓦斯管理混乱，事故隐患多。事故发生前，边界上山的一个风门处于打开状态，漏风严重，有时造成风流短路。2102工作面安装硐室瓦斯经常超限，供给该硐室的风筒在事故前三天有2米长的大口子，通风员的记录上以写明应处理，但到事故发生时，尚未处理。在2102工作面系统掘进时，为降低监测系统瓦斯探头周围瓦斯浓度，作业人员曾经常将探头附近风筒割个小洞，用风筒内的新鲜风流吹探头，以降低探头周围的瓦斯浓度，导致监测系统失去作用。1月24日，在处理2102工作面火灾时，支架上部冒落区瓦斯浓度达2.8%，但没有采取措施处理。

3． 没有严格执行规程，防灭火措施不力。2102工作面自开掘以来，前后共发生7次自然发火，在处理自然发火时，都没有按规定撤出人员。特别是1月24日发现支架以上煤层发火，测得瓦斯浓度2.8%，一氧化碳浓度0.15%，在这种情况下，本应按《矿井防灭火规范（试行）》的规定，立即撤出该区域内的与灭火作业无关的人员，但现场指挥人员却没有将这些人员撤出，而是一边灭火，一边安装。因向2102工作面运大件，将消火管路拆掉，又没有采取临时措施，当1月24日发火时，无消火管路灭火，只能用支架上的注液枪灭火。到下午2时左右，在数据不充分且不可比的情况下，误认为火已经灭了。之后，又没有安排专人观测。

4． 领导不力，现场管理混乱。2102工作面从安装综放支架开始，成立了矿级干部指挥部。事故前3~5天，矿里又决定由科级干部代替矿级干部跟班指挥。他们现场指挥不灵，时常不下井，造成井下作业人员各自为战。特别是事故前几天，调度科长安排当班作业人员处理工作面上端头几架棚子，被当场拒绝，结果造成该处冒落。

5． 对重大事故隐患重视不够，严重不负责任。1月24日早，局接到某矿火灾报告后，有关领导相继赶到某矿，有的没有下井；下井的，有的火没灭就走了；有的误认为火灭了走了。都没有对继续观测、处理火情提出任何要求，就离开矿。矿务局安监局值班领导，接到某矿火灾报告，没有派人前去监督处理。

6． 没有按《煤矿安全规程》规定预抽瓦斯，井下作业人员也没有配带自救器，也是造成这起特大伤亡事故的因素。

五、防范措施

1． 认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，落实各级安全生产责任制。处理好安全与生产，安全与效益，安全与改革的关系，坚决执行煤炭部安全生产“三不”原则和“六不准”的要求，使职工牢固树立安全第一的思想。健全各级安全生产责任制和业务保安责任制，严格考核，认真落实。

2． 加强瓦斯管理，防止重大事故。建立起以总工程师为核心的“一通三防”安全管理体系。加强瓦斯抽放，坚持“以风定产”，“先抽后采”，“先抽后掘”，提足用够吨煤防治瓦斯资金。建立稳定、合理、可靠的通风系统，完善瓦斯监测系统和瓦斯管理制度，处理好高顶瓦斯。加强风门、风筒、局部扇风机等通风设施的管理。对重点风门，重点管理，设联锁装置，防止风流短路。

3． 加强火灾预测预报，防止火灾事故。建立健全矿井防灭火系统，搞好火灾预测预报，定期采样化验，及时处理火灾隐患。

4． 严格执行煤炭部《综合机械化放顶煤开采技术暂行规定》（煤生字[1995]第104号），合理矿井采区设计，严格审批手续，在综采工作面安装期间，要制定综合性的安全技术措施，并切实贯彻落实。

5． 加强劳动组织，加快工程进度。对自然发火严重的采煤工作面，合理劳动组织，搞好工程、工序衔接，加快安装速度，提高回采进度，防止煤层自燃。

6． 转变干部作风，深入现场靠前指挥。以高度的政治责任感，以对国家财产和职工生命安全负责的精神，搞好安全。强化安全监督监察，认真履行监察职责，树立安监部门的监察权威。各级干部要深入现场，及时解决安全生产过程中的事故隐患，真正做到事故、隐患不解决不放过，安全措施不落实不放过。

7． 强化职工、特别是各级领导干部的安全培训。加强煤矿“三大规程”学习，开展“一通三防”安全知识教育，提高职工的安全意识和安全技术素质，增强自我保安能力，提高安全管理水平。

六、对事故责任者的处理意见

1． 阜新矿务局局长陈金城，是该局安全生产的第一责任者，对全局“一通三防”工作全面负责，安全第一思想不牢，重生产，轻安全。对矿山安全法律法规落实不到位，负有领导责任。

建议给予撤销阜新矿务局局长职务的处分。

2． 阜新矿务局党委书记王大文，在贯彻党的安全生产方针方面不力，对这起事故负有一定的领导责任。

建议给予党内警告处分。

3． 阜新矿务局生产副局长赵国洲，负责全局煤矿生产和机电工作，在接到某矿发现火情报告后，没有认真履行职责，负有领导责任。

建议给予行政记过处分。

4． 阜新矿务局总工程师李宝春，对全局“一通三防”工作负技术领导责任。工作中严重失职，在这起事故中负有重要责任。

第一，某煤矿2102工作面自开采以来，共发生7次自燃发火，做为局总工程师，没有引起足够重视，特别是1月24日该矿发火后虽赶到某矿但没有到火灾现场，在没有听到准确井下火灾情况下，便去赴宴。在当晚调度会上，也没有认真研究这个问题。

第二，对瓦斯抽放问题重视不够，致使该工作面没有预抽。

第三，在事故调查过程中，没如实反映情况，干扰了调查工作。

建议给予撤销阜新矿务局总工程师职务处分。

5． 局通风副总工程师孟庆坤，在局总工程师的领导下，负责全局的“一通三防”的技术工作。有失职行为，负有领导责任。某煤矿2102工作面开掘以来，共发生7次自然发火，做为局通风副总工程师，没有引起足够重视，特别是1月24日该矿发火后，虽到火灾现场，但没有采取有效措施，撤出火灾现场与灭火工作无关人员。在井下灭火时，误认为火已浇灭，就升井。工人失职。

建议给予行政记过处分。

6． 阜新矿务局通风处处长戴福胜，负责全局“一通三防”业务工作，参加“一通三防”事故处理和抢救指挥工作。严重失职，在这起事故中负有重要责任。

第一，2102工作面发生火灾后，虽已到某矿，但没有到火灾现场处理；

第二，在井下火灾事故没有处理完的情况下离矿；

第三，在局晚5时召开的调度会上，将没有核实的井下火灾处理结果向局领导汇报，影响了领导的决策。

建议给予开除留用处分。

7． 阜新矿务局安监局副局长吴兆伶，在安监局值班时，接到某矿安监处汇报井下着火时，没有向安监局有关领导汇报，也没有派人到某矿处理。在事故调查过程中，不如实反映情况，干扰了调查工作。

建议给予行政记大过处分。

8． 某矿矿长纪海迅，是该矿安全生产的第一责任者，对全矿的安全生产负全面责任，对矿山安全法律法规落实不到位，安全第一思想树立的不牢，重生产，轻安全。对2102综放工作面安装过程中的安全问题重视不够，负有领导责任。

建议给予撤销某煤矿矿长职务处分。

9． 某煤矿党委书记阎志信，贯彻党的安全生产方针不力，对这起事故负有一定的领导责任。

建议给予党内警告处分。

10． 某矿生产副矿长赵启会，负责全矿生产安全管理工作，直接领导2102工作面安装工作，重生产，轻安全，施工管理混乱。1月24日下午组织工作面设备安装，虽到现场了解了自然发火情况，但还是安排作业人员在现场工作，而且4点班继续安排生产。

建议给予行政记大过处分。

11． 某矿通风副矿长张杰，对全矿“一通三防”工作负直接领导责任。矿井通风管理混乱，几次发火后没有组织撤出作业人员，对防火工作重视不够，措施不到位。特别是1月24日井下发火后，虽亲临火灾现场，但没有撤出火灾现场与灭火无关人员，在井下发火时，误认为火已灭，就升井。工作严重不负责任、失职。

建议给予撤销某煤矿通风副矿长职务处分。

12． 某矿总工程师侯荣刚，对全矿“一通三防”工作负技术领导责任。作为矿总工程师，应该贯彻落实《媒矿安全规程》和《矿井防灭火规范》，但他认为某矿2102工作面几次着火，因为没出现明火不应该撤人，是导致某煤矿几次着火后不撤人以及这起事故没有撤人，是导致某煤矿几次着火包不撤人以及这起事故没有撤人的主要因素；对风道和硐室瓦斯超限情况，没有组织研究、采取措施，解决瓦斯超限问题，隐患长期存在。严重失职，对这起事故负有重要责任。

建议给予开除公职留用处分，并建议司法机关授案，追究刑事责任。

13． 某煤矿通风副总工程师刘谦，在总工程师领导下，负责全矿的“一通三防”技术工作，通风管理混乱，2102工作面几次发火都没有要求撤离与灭火无关人员，对通风道、硐室瓦斯超限问题没有足够重视。

建议给予行政记大过处分。

上述责任者是中共党员的，涉及党纪处分的，按中纪委有关规定，由各级党组织处理。

14． 辽宁煤炭工业管理局作为阜新矿务局的企业主管部门，对安全生产指导不利，责成作出书面检查。