关于广西柳州壶东大桥“7·7”特大交通事故调查处理情况的报告
国务院:
2000年7月7日,我区柳州市壶东大桥发生一起公交大客车坠入柳江的特大交通事故,车内司乘人员79人全部死亡,直接经济损失约20万元。
根据《特别重大事故调查程序暂行规定》(1989年国务院令第34号),我区成立了壶东大桥特大交通事故调查组,自治区主席李兆焯任组长,副主席周明甫任副组长,调查组成员有自治区人民政府办公厅、自治区经贸委、建设厅、公安厅、监察厅、劳动厅、检察院、总工会的负责同志。同时,邀请了区内外有关汽车、桥梁方面权威人士,组成事故调查专家组,参与事故调查,并进行一系列技术分析和鉴定。经过调查取证、核实和反复研究分析,现已查明事故的原因和责任,提出了对责任人的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下:
一、事故经过和人员伤亡、财产损失情况
7月7日20时40分,柳州市突降暴雨,并伴有强雷电及大风。21时,壶东大桥路灯因钟控开关遭雷击损坏,路灯全部熄灭。大雨至22时变小。21时37分,柳州市公共交通有限责任公司(以下简称市公交公司)四分公司驾驶员周梅华驾驶桂B—00512号公交大客车(核载80人)从车场出发。22时30分,当周梅华驾驶大客车以约38km/h速度(限速4Okm/h)由西向东行驶至壶东大桥中段时,碰到大桥维护施工单位遗留在行车道上横倒的水泥隔离墩,导致大客车突然向左拐,冲上旁边高0.3m的人行道,撞断大桥北面护栏7.8m,大桥人行道外侧水泥板跨塌。大客车垂直翻入距桥面27.1m的柳江,沉入距柳江主航道约4m深的柳江水中,车内司乘人员79人(其中男34人、女45人)全部死亡,直接经济损失约20万元。
二、事故现场抢险、救治情况
柳州市公安局110指挥中心22时35分接到群众报案后,在向上级报告的同时,于22时36分发出指令,调集警力赶赴现场施救。市委、市政府主要领导闻讯后赶往出事地点,迅速组织了600多名民警和驻柳300多名解放军、武警官兵及市政府有关部门100多人,先后赶赴现场投入现场勘查、救援打捞和现场警戒,并成立了以市委书记为组长的救援和善后工作领导小组。至7月11日止,79具尸体已打捞完毕并进行了处理。整个抢救工作共出动汽轮、拖船6艘,冲锋舟、救生艇10艘,浮吊1艘,替水设备3套以及救护车、吊车、空军照明车、消防照明车等救授车辆80多辆。从目前情况看,整个善后工作措施是及时得当的,遇难者家属基本满意。
事故发生后,自治区副主席周明甫连夜从南宁出发于次日凌夏2点多钟赶到柳州现场,指导打捞抢救和事故调查工作。自治区党委书记曹伯纯、自治区主席李兆焯等领导也分别率领自治区有关部门领导赶到柳州,察看事故现场,指导事故处理工作,要求妥善搞好善后工作。建设部副部长叶如棠、公安部部长助理杨焕宁、公安部交管局副局长陈洁和处长赵小平、中纪委监察部执法监察室重大事故调查处处长张其华先后赶到柳州指导事故的调查处理工作。
三、事故原因
1.直接原因
柳州市政维护处第四工程处临时工潘天明、潘艳阳、彭昌恒、刘和平等4人在桥面作业时违反安全管理规定,只将设置在桥面的交通安全反光警告标志牌搬离桥面,在未全部清除桥面上遗留的水泥墩的情况下便离开施工现场,妨碍了交通,致使客车在行驶过程中左前轮与遗留在桥面的一个横倒在地的水泥隔离墩相撞后失控。车辆与水泥隔离墩相撞导致车辆失控是事故发生的直接原因。
驾驶员周梅华在车辆行驶中,不认真观察路面,致使大客车与水泥墩相撞。周梅华未遵守确保安全通行原则,不注意安全驾驶车辆,是造成事故发生的直接原因之一。
2.间接原因
(1)柳州市市政维护处领导安全意识淡薄,有关人员工作不负责任,在进行壶东大桥主桥伸缩缝施工时,保证大桥交通安全的措施不具体,造成7月7日晚壶东大桥主桥伸缩缝施工现场无人指挥和管理。
(2)柳州市公交公司安全管理规章制度不够完善,安全教育和技术培训缺乏针对性,个别职工安全意识不强。
(3)有关部门对安全生产工作的领导、检查和监督的力度不够,事故防范措施不力。
3.事故的性质
经现场勘查、调查取证、对事故车辆及痕迹物证进行检验鉴定和技术分析,认定这是一起因施工人员违章作业,施工现场管理混乱引发的特别重大交通事故,是一起责任事故。
四、对事故有关责任单位和人员的责任认定及处理意见
1.对有关单位责任的认定
柳州市市政维护处和市公交公司是事故责任单位,柳州市建设局负有直接领导责任,柳州市政府和自治区建设厅负领导责任。
2.对有关责任人员的责任认定及处理意见
(1)柳州市市政维护处临时工潘天明、潘艳阳、彭昌恒、刘和平在拆收隔离板和水泥隔离墩过程中,违反安全操作规程,只将设置在桥面的交通安全反光警告标志牌搬离桥面,未全部清除桥面上遗留的水泥墩便离开施工现场,妨碍了交通,违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第六十六条第一款之规定,是事故的直接责任人,根据《道路交通事故处理办法》第十九条第二款之规定,负此事故的主要责任。
根据《中华人民共和国刑法》133条之规定,潘天明等4人涉嫌交通肇事罪,建议依法追究其刑事责任(司法机关已批准逮捕)。
(2)驾驶员周梅华在雷雨天、桥面路灯熄灭的情况下,未遵守确保安全通行的原则,致使事故发生,违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条第二款之规定,对此次事故的发生负次要责任。鉴于周梅华已在事故中死亡,不再对其处罚。
(3)市政维护处施工人员吴峥负有直接管理施工现场、落实施工安全措施、及时发现和查明各种危险隐患、制止违章作业的职责。但吴峥身为施工人员,在7月7日晚不到现场组织施工人员安全作业,以致施工人员违章作业,酿成“7·7”特大交通事故。
(4)市政维护处机务安全员罗茂良,负有对施工人员直接进行安全教育和对施工现场进行巡检,及时制止违章作业、消除事故隐患的职责。但在壶东大桥伸缩缝工程施工中,罗茂良未能履行职责,对施工现场不坚持巡检,未能及时消除存在的事故隐患。7月7日晚未到施工现场进行安全检查,以致农民临时工违章作业未得到及时制止,酿成“7·7”特大交通事故。
(5)市政维护处第四工程处主任郝志臻,负责本部门的生产安全工作,负有对本部门职工(含临时工)进行三级安全教育、组织安全检查、及时消除不安全隐患的职责。但郝志臻在壶东大桥伸缩缝维修工程中,施工工期管理不严,未按制度落实安全措施,不督促有关人员对聘用农民临时工进行安全教育,也不组织人员到施工现场例行检查,未能及时消除事故隐患,酿成“7·7”特大交通事故。
(6)市政维护处安全保卫设备科科长李树华,负有组织全处和各部门制定安全生产实施细则和考核办法、做好施工现场的交通组织和安全施工的职责。在壶东大桥伸缩缝维修工程中,李树华严重违反本部门的工作岗位职责,未抓施工安全措施的落实,对聘用农民临时工不严格把关、不按规定组织安全学习。特别是不按规定到壶东大桥施工现场巡视检查,不能及时排除事故隐患,导致聘用农民临时工违章操作,酿成“7·7”特大交通事故。
(7)市政维护处副总工程师、技术质检科科长兼维修管理处桥梁维修队队长李健,具体负责指导这次伸缩缝工程施工,并负责技术把关,对这次工程施工现场管理混乱、施工工期管理不严,负有直接责任。在出事当晚接到于志华关于处理隔离墩的电话后,未采取有效措施进行处理,导致事故发生。
(8)市政维护处副主任于志华,分管生产、安全技术工作。于志华不认真履行职责,对市政维护处安全生产工作不到位,在出事当晚两次经过事故现场,发现隔离墩在桥面中间,玩忽职守,没有立即采取有效措施清除这项隐患,导致事故发生。
吴峥、罗茂良、郝志臻、李树华、李健、于志华违反《中华人民共和国劳动法》第十六条、原国家劳动部《关于贯彻执行(中华人民共和国劳动法)若干问题的意见》第十七条之规定,以及自治区劳动厅《关于落实流动就业凭证管理制度的通知》和《城市道路管理条例》(1996年国务院令第198号)第三十六条及国务院《建筑安装工程安全技术规程》第三条规定,造成严重后果。对“7·7”特大交通事故负有重大责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,涉嫌重大责任事故罪,建议依法追究其刑事责任(吴峥、罗茂良、郝志臻、李树华、于志华已被逮捕,李健在逃)。
(9)柳州市政维护处主任、法人张柏荣,是市政维护处安全生产的第一责任人。对全处的安全生产、劳动保护工作负全面责任。张柏荣没有认真履行自己的职责,在市政维护处安全生产管理不到位,安全生产责任制不落实,雇用民工疏于管理等问题上和伸缩缝工程施工工期管理不严、施工管理混乱的问题上负主要领导责任,违反了《城市道路管理条例》第三十六条规定,拟给予行政撤职处分。
(10)柳州市公交公司四分公司东环站站长黄建琳,是周梅华生前的直接领导。黄建琳不认真履行职责,对驾驶员的安全管理教育形式单一,缺乏针对性,安全管理存在漏洞,未能确保全站驾驶员安全行车,负主要领导责任。拟给予撤职处分。
(11)市公交公司四分公司安全运营科科长秦富家,不认真履行职责,对司机的安全教育工作不够深入细致,缺乏针对性,管理不到位,未能确保管辖下的驾驶员营运安全,负主要领导责任。拟给予秦富家行政记大过处分。
(12)市公交公司四分公司经理杜建勇,全面负责分公司的行政管理工作,组织制定各项规章制度,同时分管运营安全科和财务科,在“三安”分工中负责运营安全工作。杜建勇在安全生产管理工作中,不认真履行职责,安全生产教育工作不够深入细致,形式单一,管理不到位,未能确保运营安全,负主要领导责任。拟给予杜建勇行政记大过处分。
(13)市公交公司运营安全部副经理谢新章,在开展运营安全防范中缺乏对事故隐患的预见性,管理制度细化不够,监督检查不到位,未能确保运营安全,负主要领导责任。拟给予谢新章行政记大过处分。
(14)市公交公司运营安全部经理喻晓跃,不认真履行职责,在建立健全安全生产制度中缺乏对事故隐患的预见性,管理制度不够细化,存在漏洞,监督检查不到位,未能确保运营安全,负重要领导责任。拟给予喻晓跃行政记过处分。
(15)柳州市公交公司副总经理夏海燕,分管公司运营安全科,负责运营安全管理工作。公司安全生产制度不够细化,监督管理不到位,未能确保运营安全,应负有主要领导责任。拟给予夏海燕行政记大过处分。
(16)柳州市公交公司总经理狄俊煜,是公司的法定代表人,负责公司的全面工作。作为公司安全生产第一责任人,未能确保安全生产,在“7·7”特大交通事故中,负有重要领导责任。拟给予狄俊煜行政记过处分。
(17)柳州市建设局局长韦建军,主持建设局行政业务全面工作,是安全生产第一责任人,对本局的安全生产负全面责任。韦建军不能有效地督促主管安全生产和市政管理的副局长认真抓好各自分管的安全生产工作,对建设系统内存在的安全生产制度不健全,安全教育不深入,职工安全意识淡薄,施工工期管理不严等管理上的问题负重要领导责任。近年来,建设系统对安全生产工作的重视程度不够,监督检查不力,没有从近年来柳州市建设系统连续发生的重大事故中吸取教训,认真改进和加强本系统安全生产工作,没有采取有效措施堵塞安全漏洞,导致这次特大事故发生,韦建军负有重要领导责任,拟给予行政记大过处分。
(18)柳州市建设局副局长刘传林,其工作职责是协助局长管理基建施工、建筑工程质量、建筑机械设备和安全工作。刘传林不认真履行职责,没有从近年来建设系统发生的重大事故中认真吸取教训,具体研究制定改进的措施和方案,对建设系统内长期存在的违章施工、安全教育不深入、职工安全意识淡薄、安全生产上存在的问题不认真研究解决,对系统内的安全生产监督检查不力,使下属单位安全管理混乱,导致“7·7”特大事故发生,刘传林应负重要领导责任,拟给予行政记大过处分。
(19)柳州市建设局副局长董向荣,其工作职责是协助局长抓好城市基础设施建设、维护和管理,负责市政工程项目建设和城区防洪工作。董向荣对市政建设企业的安全生产工作督促检查不力,对其分管的市政维护企业管理不严,对企业内存在着较为严重的违章施工、不按规定对职工进行安全教育、职工安全意识淡薄、不按法律规定使用民工等问题失察,没有从近年来柳州市建设系统发生的重大事故中吸取教训,采取强有力的措施对分管的行政维护企业安全管理混乱的状况进行整改。对市政维护处由于施工管理混乱,导致“7·7”特大交通事故的发生,董向荣负主要领导责任,拟给予行政撤职处分。
(20)柳州市市长宋继东同志,是全市安全生产工作第一责任人,对本市安全生产负全面责任。该市在安全生产工作的组织领导等方面还存在一些漏洞,宋继东不能有效督促分管副职和有关单位认真履行职责,抓好安全生产工作,对“7.7”事故负有领导责任,拟给予行政警告处分。
(21)柳州市副市长黄家仁同志分管城建工作,对本市建设系统内存在的安全生产规章制度不健全,施工工期管理不严等问题失察,不能有效督促所分管的部门从已发生的事故中吸取教训,以加强和改进安全生产工作,对事故隐患的预防督促检查不力,黄家仁负有领导责任,拟给予行政记过处分。
(22)自治区建设厅副厅长姚鸿业同志,对系统内存在的安全生产薄弱环节等问题研究不够深入、具体,在指导和督促全区城建系统吸取事故教训、加强事故防范和安全教育等方面的工作不到位,对本系统发生的这起事故负有领导责任,拟给予行政警告处分。
同时,责成宋继东、黄家仁、姚鸿业三位同志就“7·7”特大交通事故的发生认真总结,吸取教训,作出深刻检查。
对上述建议给予行政处分的13位同志,拟由党的纪检部门同时给予相应的纪律处分。
“7·7”特大交通事故是我国建国以来发生的最大一起城市交通事故,给人民生命财产造成巨大损失。事故发生在各地学习贯彻江总书记“6·30”批示及近年来关于安全生产重要指示精神期间,在社会上造成很坏影响。这次事故暴露出我区安全生产工作存在的薄弱环节,部门、单位号召多、发文多、落实少,有令不行、有禁不止,疏于管理的状况仍然存在,预见性的防范措施欠缺,教训十分深刻。一是城市道路维修施工和养护作业在施工组织管理上没有严格执行工期要求,时间安排不科学,现场管理措施不到位。二是安全意识不强,在这起事故中,从现场施工的民工、管理人员、施工单位领导、公交车司机,对在恶劣天气条件及危险地段施工和行驶没有安全紧迫感,对施工现场没有监控、自控、互控预见性措施,工作不负责任。三是还没有真正把安全生产工作当做系统工程。从这起事故来看,如果公交公司建立了车辆运行环境状况反馈制度,使驾驶人员有足够心理准备;如果路灯管理部门对路灯故障信息反馈快速、维修及时;如果道路交通管理部门在特殊气象条件下及时上路巡逻检查,就有可能避免事故的发生。四是安全教育培训工作不深入,由于行业的特殊性,使用民工的随意性大,对民工的使用、管理等制度没有落实。
为了吸取“7·7”特大交通事故教训,防止和杜绝类似事故发生,我们将采取以下的防范措施:
(1)在全区再次组织学习党中央、国务院关于安全生产和防范事故的文件和中央领导同志的重要指示,从“三个代表”的思想要求,从讲政治、保稳定、促发展的高度提高对安全生产工作重要性的认识,切实把安全生产工作抓紧抓好。
(2)将事故调查处理结果通报全区。同时,在各个层面组织安全生产大讨论,对“7·7”特大事故进行认真反思,举一反三,吸取教训。进一步对安全生产的薄弱环节和漏洞进行检查和整改,改变安全生产工作形势严峻的局面。
(3)进一步落实各级各部门安全生产责任制,特别是把各级主要领导第一责任人的责任落实到位,建立健全安全生产规章制度,加强安全生产日常管理和监督。
(4)加强和充实安全生产监督管理协调机构,进一步完善安全生产制度。
建立高层次的安全生产协调机构,将原有自治区安全生产工作领导小组更名为自治区安全生产委员会,分别由分管经贸、公安(交通、消防)、农业的政府副主席担任主任、副主任。安全生产委员会下设生产、交通、消防安全办公室。
根据国家有关规定,制(修)订全区安全生产各项制度。完善事故报告制度;制定事故现场处理与指挥制度;组建自治区安全生产专家组,建立事故鉴定专家联系制度。确保事故调查处理的及时、科学和合法。
建立高效精干的安全生产监督管理队伍,结合机构改革,建立健全各个层面的安全生产监督管理机构,加大安全生产力度。一是配足人员,组建一支思想过硬、作风优良、技术精湛、秉公执法的安全生产监督队伍。二是配足经费,确保各级安全生产监督机构正常运转所需的资金。三是补充装备,配备必要的交通、通讯工具,改善各级安全生产监督机构的工作条件。
(5)进一步完善对市政设施的科学管理。尤其是要运用现代科技手段完善对城市道路桥梁路灯的科学管理,在强化路灯巡查的同时,加大对路灯管理的投入,建立城市无线路灯电脑控制系统,实现路灯熄灭的信号收集、反馈及全天候监控的电脑化管理,提高城市对主要路桥路灯故障防范和快速处理能力。
(6)加强对城市主要道路、桥梁的警力配置。明确落实相应的人员、职责任务范围,实施分兵把守、重点防护。健全巡查制度,加大路面监控力度。做到对城市主要道路、桥梁的事故隐患及时发现、及时处理,确保安全畅通。
(7)重视和加强舆论宣传及教育培训工作,有组织、有计划地开展各项宣传教育活动,充分发挥新闻媒体的作用,采取多种形式,经常性、广泛深入地宣传安全生产知识,特别是要加强有关法律法规的宣传,大力开展安全防范技能培训,增强全民安全生产意识,提高事故防范能力。
以上请示妥否,请予批复。
附件:广西柳州市壶东大桥“7·7”特大交通事故调查报告
广西壮族自治区人民政府
2000年10月27日
广西柳州市壶东大桥“7·7”特大交通事故调查报告
2000年7月7日22时30分,柳州市壶东大桥发生一起公交大客车坠入柳江的特大交通事故,车内司乘人员79人全部死亡,直接经济损失约20万元。
7月8日,自治区主席李光焯同志专程赶到柳州市主持召开会议,研究对“7·7”特大交通事故的处理,并根据《特别重大事故调查程序暂行规定》(1989年国务院令第34号),成立了自治区壶东大桥特大交通事故调查组,李光焯主席任调查组组长,自治区副主席周明甫任副组长,成员有自治区人民政府办公厅、自治区经贸委、建设厅、公安厅、监察厅、劳动厅、检察院、总工会领导(名单附后,略)。当天,柳州市也成立了壶东大桥特大交通事故抢救和善后工作领导小组和办公室,具体负责组织协调事故现场保护、抢救和善后处理工作。自治区副主席周明甫先后3次到柳州主持事故调查组工作会议,听取汇报,部署调查工作。7月12日,李兆焯主席要求事故调查组“要坚持原则,敢于排除干扰”,强调“此案绝不允许不了了之”。调查组经过20多天的紧张工作,并聘请区内外有关专家和专业技术人员对事故原因进行技术分析和鉴定,现已基本查明了事故的原因和责任,提出了对责任人的处理建议和今后应加强的防范措施。现将调查情况报告如下:
一、事故发生的经过及人员伤亡、财产损失情况
7月7日20时40分,柳州市突降暴雨(21时至22时降雨量达32.4mm),并伴有强雷电及大风(21时02分时风速为16.7m/s,风力达8级)。21时,壶东大桥路灯因钟控开关遭雷击损坏,路灯全部熄灭。21时37分,柳州市公共交通有限责任公司(以下简称市公交公司)驾驶员周梅华驾驶桂B-00512号重庆CQ644大客车从车场出发,开始当天第6趟出车。大客车运行至五一路站时,已是22时05分,比正常运行时间延长8min左右,此时处于暴雨过后的小雨状态,街面车辆多,车速慢,车内乘客多,汽车驶至事故发生地点时,已延长20min左右。
22时30分,因大桥路灯熄灭,能见度低(能见度2000m,实际能见距离5~6m)。周梅华驾驶大客车以约38km/h的速度(限速40km/h)由西向东行驶至壶东大桥中段时,碰上横倒在行车道上的水泥隔离墩,大客车突然向左拐,冲上旁边高0.3m的人行道上,撞断大桥北面护栏7.8m,桥面人行道外侧水泥板崩塌(事后经组织专家对大桥人行道、护栏进行质量鉴定,认定其设计、施工符合国家规范)。大客车垂直翻入距桥面27.1m的柳江,沉入距柳江主航道约4m深的柳江水中,车内司乘人员79人(其中男34人、女45人)全部死亡,直接经济损失约20万元。
二、事故现场的抢救、救治情况
柳州市公安局110指挥中心22时35分接到群众报案后,在向上级报告的同时,于22时36分发出指令,迅速调集警力赶赴现场。市委、市政府主要领导同时赶赴现场,指挥救援工作。市公安局600多名民警和驻柳300多名解放军、武警官兵及市政府机关、建设、水电、体育、卫生、民政、航运等部门100多人,先后赶赴现场投入现场勘查、救援打捞和现场警戒工作。整个抢救工作共出动汽轮、拖船6艘,冲锋舟、救生艇10艘,浮吊1艘,潜水设备3套以及救护车、吊车、空军照明车、消防照明车等救援车辆80多辆。
柳州市委、市人民政府及时成立了以市委书记、市长为组长的救援和善后工作领导小组,积极开展事故的善后处理工作,至7月1日止,79具遇难者尸体中已有77位遇难者身份被确认。当晚,遇难者尸体除驾驶员周梅华外全部火化完毕(尚无亲属予以确认的2具遗体,已提取遗体的血样、头发,保留了遇难者的遗物,司机周梅华的尸体也于7月27日火化)。截止8月23日,已有38位遇难者家属办理了赔偿手续,柳州市支付了赔偿金和慰问金共290万元。由于措施有力,目前柳州市社会和群众情绪稳定,整个善后工作正在进一步深入开展中。
自治区党政领导、国家经贸委、公安部、建设部领导非常重视和关心这起事故。事故发生当天晚上,自治区副主席周明甫连夜从南宁于凌晨2点多钟赶到柳州现场,指导打捞抢救和事故调查工作,并成立了由相关部门参加的调查组。自治区党委书记曹伯纯、自治区主席李兆焯、自治区党委副书记陆兵、自治区副主席王汉民等领导分别对事故作了批示。曹伯纯、李兆焯等领导分别率领自治区有关部门领导赶到柳州,察看事故现场,指导事故处理工作,要求妥善处理好善后工作,并吸取教训,切实做好当前的安全生产工作。李兆焯主席还亲自打电话向国家经贸委主任盛华仁同志汇报了事故抢救、善后工作及调查处理工作的安排布署等情况。
国家经贸委盛华仁主任亲自给李兆焯主席打电话,对救援和事故善后工作作了具体指示。建设部副部长叶如棠、公安部部长助理杨焕宁、公安部交管局副局长陈洁、处长赵小平、中纪委监察部执法监察室重大事故调查处处长张其华先后赶到柳州指导事故的调查处理工作。自治区人民政府专门邀请了清华大学汽车工程系教授余志生、副教授李一兵(系副主任)、北京市市政工程设计研究总院教授级高级工程师冯昌茂等有关汽车、桥梁方面权威人士,组成事故调查专家组,参与事故调查,并进行一系列技术鉴定。
三、事故发生的直接原因、间接原因,事故的性质及认定依据
1.事故车辆和路障情况
事故车辆车号为桂B-00512,1991年5月由重庆市客车总厂生产合格出厂,型号:CQ664,原为铰接式大客车,定额载客人数125人,车辆总长15.04 m,总宽2.5 m,发动机号:91030840,车架号:9140121。1991年6月29日入户,核发广西02-07710号牌。1992年4月20日换广西02-00057号牌,1994年12月15日换发桂B-00512号牌。1997年1月,原柳州市公共交通总公司实行公共汽车无人售票,为扩大驾驶员视线角度,方便乘客上下和投币,减少停靠时间,经原柳州市建委批复同意后,原柳州市公共交通总公司向柳州市公安局车辆管理所申请对部分铰接式车辆进行改造,将车辆右前门前移,铰接式客车改为普通客车。柳州市公安局车辆管理所依据有关规定,对车辆进行检查后,同意改造方案,办理改造审批手续。车辆由柳州市公共汽车修理厂进行技术改装。1997年1月31日经柳州市公安局车辆管理所检验合格后投入使用。桂B-00512号车改装后定额载客80人,车辆长10.05 m,宽2.5 m,经几年运行,性能良好,于1999年8月29日检验合格,有效期至2000年12月。该车今年3月2日和6月8日按规定进行过两次二级维护。
事故车司机周梅华平时工作积极,身体健康,心理正常,业务水平和驾车技能在该公司属中等水平。事故当日无异常表现。
引起事故的水泥隔离墩是市政设施维护管理处在进行壶东大桥主桥伸缩缝更换工程(以下简称伸缩缝工程)施工时未及时撤离而留在事故现场。伸缩缝维护施工工程是1999年1月18日至22日柳州市市政设施维护管理处(以下简称:市政维护处)按柳州市建设局的要求,组织对全市32座大、中、小桥梁和7座人行天桥进行全面检查,发现壶东大桥存在包括伸缩缝在内的安全问题,经过区、市有关专家、技术人员对壶东大桥存在的问题进行讨论后,认为必须进行加固人行道、更换轻型栏杆、更换伸缩缝等工作而开始实施的。1999年4月20日,市建设局向市政府上报《关于维修壶东大桥人行道实施方案的请示》,1999年6月9日市政府副市长黄家仁批示,该工程由市建设局管理,市政维护处组织实施。市建设局于1999年7月28日对该工程的实施作了批复。把更换壶东大桥主桥伸缩缝工程作为日常维护工程,由自己进行施工。具体施工部门是市政维护处下属的第四工程处。
市政维护处把伸缩缝工程施工以申报月度生产计划的形式,上报市建设局,市建设局按照维修项目批准实施,施工工期定为5月16日至6月20日。由于伸缩缝型钢组件未按时供货等原因,直至6月27日伸缩缝型钢更换等工序才完成,为了进行桥面沥青罩面施工(维修计划中的另一项工程),从6月28日起将原来的施工围栏拆除,从7月3日起,开始进行伸缩缝灌注橡胶的施工,施工改为在每天晚上7:30至次日清晨6:00进行。施工围栏由市政维护处第四工程处在晚上7:30前设置,并在第二天早晨6时拆除。经调查查明:
7月7日19时左右,柳州市市政维护处第四工程处临时工潘艳阳(男,26岁,湖南新邵县武桥乡芦军村农民)、潘天明(男,55岁,湖南新邵县武桥乡芦军村农民)、彭昌恒(男,46岁,湖南新邵县潭溪乡大塘村农民)开始上桥为桥面中段进行伸缩缝养护作业作准备工作。
潘天明、彭昌恒2人先用5个水泥隔离墩和4块隔离板,在北侧桥面车行道上搭起一道呈南北走向长8 m的安全围栏,在此围栏西侧,又用2个水泥隔离墩、l块隔离板搭起一道南北走向的围栏。然后在车行道中心位置由东向西摆放了5个水泥隔离墩,水泥隔离墩由东向西间距分别为9.3 m,24.8 m、18.5 m、18.5 m和2.6 m,形成东头封闭的施工场地,并在围栏东头设置了一块交通安全反光警告标志牌。
19时45分左右,潘艳阳安装完照明电缆线后,回宿舍叫临时工刘和平(男,50岁,湖南新邵县潭溪乡兴家村农民)上桥作业。20时左右,刘和平来到桥面与潘天明、彭昌恒一起作业。潘艳阳则留在宿舍。
21时左右,该地风雨雷电骤起,大桥路灯因配电箱保险装置及钟控开关失效而熄灭,隔离板全部被风刮倒,无法施工。
21时50分左右,彭昌恒、刘和平两人拆收电缆,潘天明拆收水泥隔离墩和隔离板,当潘天明将交通安全反光警告标志牌和东头的围栏拆除,并将7个水泥隔离墩和5块隔离板搬至大桥北面人行道上时,彭昌恒、刘和平已将电缆拆收完毕,桥面中心位置仍遗留5个呈东西向一字排开的水泥隔离墩。此时,潘天明见雨大,就对彭、刘二人说:“雨这么大,全身都湿透了,回去了。”随即就与彭昌恒、刘和平一起离开了现场。
潘天明、彭昌恒、刘和平离开现场后,前后有3辆车与遗留在桥面上的水泥隔离墩发生碰撞或刮擦。
21时55分左右,驾驶员黄建培(男,34岁,住市城中区曙光路204号),驾驶桂B-22986号长安微型车由东向西行驶至大桥中段时,先后撞上遗留在桥面上东头的第1个和第2个水泥隔离墩,第1个水泥隔离墩向南被撞出约2 m后横倒在地,致使微型车左侧保险杠、左侧车窗玻璃和左前轮受损。黄建培自行驶离现场。
22时至22时15分,柳州市百货公司驾驶员付贵忠(男,40岁,住鱼峰区水南路177—3—l号)和柳州市公交公司6路车驾驶员曾锐(女,31岁,住鱼峰区箭盘新村8栋3单元3—l号)分别驾驶桂B—13614号北京l041轻型货车和桂B-08456号公共汽车由西向东行驶至壶东大桥中段时,先后与桥面上遗留的水泥隔离墩发生刮擦。
2.事故原因分析
(1)直接原因。
柳州市政维护处第四工程处临时工潘天明、潘艳阳、彭昌恒、刘和平等4人在桥面作业时违反安全管理规定,只将设置在桥面的交通安全反光警告标志牌搬离桥面,在未全部清除桥面上遗留的水泥墩的情况下便离开施工现场,妨碍了交通,致使桂B-00512号客车在行驶过程中左前轮与遗留在桥面一个横倒在地的水泥隔离墩相撞,随后,车辆冲上桥西北侧人行道上,左右前轮在人行道分别留下1.5 m和1.25 m的印迹。人行道外侧水泥板崩塌,大客车直坠江心。车辆与水泥隔离墩相撞导致失控是事故发生的直接原因。
驾驶员周梅华在雷雨天气,桥面路灯熄灭的情况下,驾驶大客车与水泥墩相撞前没有及时采取制动(经勘查现场在大客车与水泥隔离墩撞击前无制动痕迹)及有效回避措施,致使两者相撞。周梅华未遵守确保安全通行原则,不注意安全驾驶车辆,也是造成此事故的直接原因之一。
(2)间接原因。
A.柳州市市政维护处安全管理不到位,在伸缩缝施工方案中,保证大桥交通安全的措施不具体,市建设局在审批时把关不严,造成7月7日晚壶东大桥主桥伸缩缝施工现场无人管理。在桥面上留下未撤离的水泥隔离墩,是事故发生的主要原因。
市政维护处领导安全意识淡薄,有关人员工作不负责任,造成施工现场无人指挥和管理。市政维护处第四工程处施工员吴峥,负责现场的技术、安全、质量等问题的处理,是施工现场最直接的管理者,其职责规定:在施工生产过程中要坚守岗位,认真负责,严防事故和差错发生,但是在出事当晚当班时他不在现场,从下午5时4O分到出事一直在北鹊路“金麦浪酒家”吃饭,致使施工现场无人指挥,造成民工离开现场时留下隔离墩,最终酿成事故。
该工程处机务安全员罗茂良在施工中,对施工现场不坚持巡检,未到施工现场进行安全检查,未及时消除存在的事故隐患。
市政维护处副主任于志华,在单位里分管生产、安全、技术,负有直接管理安全生产的责任,应该对各种不安全状况有明确的认识,在当晚出事前,他两次经过现场(第一次21时50分,第二次22时整),见到隔离墩留在现场的情况,他完全应该意识到其危险性,如果他亲自下车处理,或在现场督促立即撤除这个隐患,完全可以避免这次事故。但是他却打电话通知在家的副总工程师李健,让李健来组织撤除隔离墩,而自己离开了现场,由于于志华采取措施不当,未能及时撤除隔离墩,排除险情。该处安全保卫设备科科长李树华不履行工作岗位职责,不抓安全措施的落实,对聘用民工不严格把关,不按规定组织安全教育,不按规定对壶东大桥施工现场进行巡视检查,不能及时排除事故隐患。
B.安全生产管理不到位,安全生产责任制不落实。市政维护处虽有安全管理机构,制定了各项管理制度。但是,所开展的安全生产工作基本上是一般性的工作,对市政维护施工的特殊性研究不深,没有认真制定出针对性的措施、计划,如施工现场的安全操作规范、针对雷雨天特殊气象条件下的安全生产措施等没有制定。在安全生产目标责任制的执行上,只与科室和部门一级领导签订目标责任状,但是,围绕目标计划的实现,没有制定出强有力的措施,安全生产责任制只落实在表面,没有落实到生产第一线的劳动者身上。
C.对雇用的民工疏于管理。市政维护处的施工队伍主要以民工为主,每年平均使用民工的数量在200人以上,多的时候达到34O人,在民工的管理上存在明显的漏洞。如按《劳动法》及有关的法律法规规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同,但是市政维护处在使用民工过程中,没有做到这一点,由于民工和企业的劳动关系不确定,经常流动,一些必要的安全教育、技术培训没有落实。
柳州市公交公司安全管理规章制度不够完善,安全教育和技术培训缺乏针对性、个别职工安全意识不强,是事故发生的另一个原因。
虽然市公交公司近年制订了安全生产规章制度,执行情况和效果也比较好。但从事发前半小时,经过事故地点的公交车辆达6辆,而且桂B-08456号车还与桥面上遗留的水泥隔离墩发生刮擦,却没有人向公司反馈事故地段行车条件不好,易发生事故等问题。以及周梅华驾驶客车与隔离墩相撞前没有及时采取制动及有效回避措施的情况说明,在特殊情况下安全措施不到位。
柳州市有关部门对安全生产工作的领导、检查和监督的力度不够,事故防范措施不力,也是事故发生的原因之一。
柳州市建设局在如何有针对性地开展工作方面研究不深,存在着安全生产管理不到位,对下属单位监督检查不力的问题。没有从柳州市建设系统近年来连续发生壶西大桥人行道垮塌、东门城墙倒塌等重大事故中吸取教训,对行业内存在的违章施工,安全教育不深入、民工管理的漏洞等问题没有采取有力的改进措施,给“7·7”特大事故发生留下隐患。
3.事故的性质
经现场勘查、调查取证,对事故车辆及痕迹物证进行检验鉴定和技术分析,认定这是一起因施工人员违章作业,施工现场管理混乱,驾驶员未遵守确保安全通行原则,而引发的特别重大交通事故,是一起责任事故。
四、对事故有关责任单位和人员的责任认定及处理意见
1.对有关单位责任的认定
根据上述原因分析,柳州市市政维护处和市公交公司是事故责任单位,柳州市建设局负有直接领导责任,柳州市政府负领导责任。
(1)柳州市市政维护处的领导安全意识淡薄,有关人员工作不负责任,安全生产管理不到位,安全生产责任制不落实,施工工期管理不严,对雇用民工疏于管理,造成7月7日晚壶东大桥主桥伸缩缝施工现场无人指挥和管理的混乱状态,留下了事故隐患,柳州市市政维护处是这起事故的主要责任单位。
(2)柳州市公交公司安全生产制度不够完善,安全教育不到位,致使事故车驾驶员周梅华在驾驶大客车撞上遗留在桥面上的水泥隔离墩前没有及时采取制动及回避措施,不能确保安全行车,对这起事故的发生负有责任。
(3)柳州市建设局是柳州市市政维护处和柳州市公交公司的行政主管部门,安全管理制度不够完善,施工工期管理不严,安全防范措施不够到位和安全检查不够深入,不能督促所辖单位排除事故隐患和确保运营生产安全,对这起事故负有直接领导责任。
(4)柳州市政府对党和国家有关安全生产方针、政策、法律、法规贯彻执行不够全面、深入,对安全生产监督检查不到位,不能促使有关部门认真履行好职责,对这起事故负有领导责任。
(5)自治区建设厅作为全区城市建设和城市公共交通的行业管理部门,负有对本行业安全生产工作进行指导、监督和管理的职责。由于工作指导不够深入、细致,事故防范措施和责任制不到位,对本系统内发生的这起事故负有领导责任。
2.对有关责任人员的责任认定及处理意见的建议
临时工潘天明在拆收隔离板和水泥隔离墩过程中,违反安全操作规程,只将设置在桥面的交通安全反光警告标志牌搬离桥面,未全部清除桥面上遗留的水泥墩便离开施工现场;潘艳阳作为作业现场临时工负责人,在桥面作业时,极端不负责任,在安装完照明电缆线后即离开工地脱离岗位;彭昌恒、刘和平严重违反安全生产管理规定,未能共同清除遗留在桥面上的水泥墩,妨碍了交通,导致水泥墩被其他车辆撞倒在地,致使桂B-00512号大客车最后碰撞并坠落江中。
潘天明等4人违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第六十六条第一款“任何单位和个人未经公安机关批准,不准占用道路摆摊设点、停放车辆、堆物作业、搭棚、盖房、进行集市贸易和其他妨碍交通的活动。”之规定,是事故的直接责任人,根据《道路交通事故处理办法》第十九条第二款“两方当事人的违章行为共同造成交通事故的,违章行为在交通事故中作用大的一方负有主要责任,另一方负次要责任”之规定,应当负主要责任。
根据《中华人民共和国刑法》133条之规定,潘天明等4人涉嫌交通肇事罪,建议依法追究其刑事责任(司法机关已批准逮捕)。
(1)驾驶员周梅华在雷雨天桥面路灯熄灭的情况下,未遵守确保安全通行的原则,致使事故发生,违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条第二款“遇到本条例没有规定的情况,车辆必须在确保安全的原则下通行”之规定,对此次事故的发生负次要责任,鉴于周梅华已在事故中死亡,不再对其处罚。
(2)市政维护处施工人员吴峥负有直接管理施工现场、落实施工安全措施、及时发现和查明各种危险隐患、制止违章作业的职责。但吴峥在7月7日晚不到现场组织施工人员安全作业,以致施工人员违章作业,酿成“7·7”特大交通事故。
(3)市政维护处机务安全员罗茂良,负有对施工人员直接进行安全教育和对施工现场进行巡检,及时制止违章作业、消除事故隐患的职责。但在壶东大桥伸缩缝工程施工中,罗茂良未能履行职责,对施工现场不坚持巡检,未能及时消除存在的事故隐患。7月7日晚未到施工现场进行安全检查,致使农民临时工违章作业未得到及时制止,酿成“7·7”特大交通事故。
(4)市政维护处施工部门负责人郝志臻,负责本部门的生产安全工作,负有对本部门职工(含临时工)进行三级安全教育、组织安全检查、及时整改不安全隐患的职责。但郝志臻在壶东大桥伸缩缝维修工程中,施工工期管理不严,未按制度落实安全措施,不督促有关人员对聘用农民临时工进行安全教育,也不组织人员到施工现场例行检查,未能及时消除事故隐患,酿成“7·7”特大交通事故。
(5)市政维护处安全保卫设备科科长李树华,负有组织全处和各部门制定安全生产实施细则和考核办法,做好施工现场的交通组织、安全施工的管理工作,对在建工程每周应进行1~2次的现场巡视检查,排除危险状态,消除重大事故隐患的责任。在壶东大桥伸缩缝维修工程中,李树华严重违反本部门的工程岗位职责,施工安全措施未抓落实,对聘用农民临时工不严格把关、不按规定组织安全学习。特别是不按规定到壶东大桥施工现场例行巡视检查,不能及时排除事故隐患,导致聘用农民临时工违章操作,酿成“7·7”特大交通事故。
(6)市政维护处副总工程师、技术质检科科长兼维修管理处桥梁维修队队长李健,根据《柳州市市政设施维护管理处科室、部门工作职责》和《柳州市市政设施维护管理处安全生产管理制度》规定,他的职责包括负责全处技术管理,严格执行有关技术规范,李健还具体负责指导这次伸缩缝工程,并负责技术把关,对这次工程施工管理混乱,施工工期管理不严,负有直接管理责任。在出事当晚接到于志华关于处理隔离墩的电话后,不采取有效措施进行处理,导致事故发生。
(7)市政维护处副主任于志华,分管生产、安全技术工作,根据《柳州市市政设施维护管理处、科室、部门工作职责》和《柳州市市政设施维护管理处安全生产管理制度》规定,具体负责本处的安全生产、劳动保护工作,具体研究、解决本处的安全生产问题,组织搞好安全教育。于志华对市政维护处安全生产工作不到位,在实施这次伸缩缝工程当中施工工期管理不严及组织管理上的漏洞,负有领导责任;在出事当晚两次经过事故现场,发现隔离墩在桥面中间,在处理过程中玩忽职守,没有立即采取有效措施清除隐患,导致发生事故。
吴峥、罗茂良、郝志臻、李树华、李健、于志华违反《中华人民共和国劳动法》第十六条、原国家劳动部《关于贯彻执行<中华人民共和国劳动法>若干问题的意见》第十七条,以及自治区劳动厅《关于落实流动就业凭证管理制度的通知》和《城市道路管理条例》第三十六条及国务院《建筑安装工程安全技术规程》第三条之规定,造成严重后果。对“7·7”特大交通事故负有重大责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,涉嫌重大责任事故罪,建议依法追究其刑事责任(吴峥、罗茂良、郝志臻、李树华已被逮捕)。
(8)柳州市政维护处主任、法人张柏荣,根据《柳州市市政设施维护管理处科室、部门工作职责》和《柳州市市政设施维护管理处安全生产管理制度》规定,市政维护处主任主管全面行政工作,是市政维护处安全生产的第一责任人。对全处的安全生产、劳动保护工作负全面责任。负责贯彻执行国家有关安全生产的方针、政策、法规及上级指示;建立健全安全生产机构和各级安全生产责任制,并督促、检查实施。张柏荣没有认真履行自己的职责,在市政维护处安全生产管理不到位,安全生产责任制不落实,雇用民工疏于管理等问题上和伸缩缝工程施工工期管理不严,施工管理混乱的问题上负主要领导责任。违反《城市道路管理条例》第三十六条之规定,建议给予行政撤职处分。
(9)柳州市公交公司四分公司东环站站长黄建琳,根据《柳州市公共交通有限责任公司各部门职责范围和各类人员岗位职责》和《柳州市公共交通有限责任公司安全生产管理制度》的规定,他的岗位职责包括负责管理东环车站的人员和车辆,负责安全行车等7个管理方面的工作。东环站是事故司机周梅华生前所在的车站,黄建琳是周梅华生前的直接领导,对驾驶员的安全管理教育形式单一,缺乏针对性,安全管理存在漏洞,未能确保全驾驶员安全行车,负主要领导责任,建议有关部门给予撤职处分。
(10)市公交公司四分公司安全运营科科长秦富家,根据《柳州市公共交通有限责任公司部门职责范围和各类人员岗位职责》和《柳州市公共交通有限责任公司安全生产管理制度》有关规定,他的职责包括负责组织贯彻执行“安全第一、预防为主”的八字方针,切实搞好安全工作、熟练掌握运用交通安全知识和政策法规,掌握驾驶员思想动态,及时纠正各类违章,确保运营安全;负责制定公司安全、服务工作年度计划,并组织实施等6项职责。秦富家对司机的安全教育工作不够深入细致,缺乏针对性,管理不到位,未能确保管辖下的驾驶员营运安全,负主要领导责任。建议有关部门给予秦富家行政记大过处分。
(11)市公交公司四分公司经理杜建勇,全面负责分公司的行政管理工作,组织制定各项规章制度;同时分管运营安全科和财务科,在“三安”分工中负责运营安全工作。根据《柳州市公共交通有限责任公司各部门职责范围和各类人员岗位职责》和《柳州市公共交通有限责任公司安全生产管理制度》的规定,杜建勇在安全生产管理工作中,安全生产教育工作不够深入细致,形式单一,管理不到位,未能确保运营安全,负主要领导责任,建议给予杜建勇行政记大过处分。
(12)市公交公司运营安全部副经理谢新章,根据《柳州市公共交通有限责任公司各部门职责范围和各类人员岗位职责》和《柳州市公共交通有限责任公司安全生产管理制度》的规定,谢新章负责本部的运营安全工作,组织开展安全生产检查、巡视驾驶员操作情况,与部门经理共同负责安全生产制度的起草等工作,在开展运营安全防范中缺乏对事故隐患的预见性,管理制度细化不够,监督检查不到位,未能确保运营安全。谢新章负主要领导责任,建议给予谢新章行政记大过处分。
(13)市公交公司运营安全部经理喻晓跃,根据《柳州市公共交通有限责任公司各部门职责范围和各类人员岗位职责》和《柳州市公共交通有限责任公司安全生产制度》的规定,负责运营安全的全面工作,具体负责公司营运年度计划的下达,新线路开辟,现有线路的调整,公司驾驶员的安全管理及全公司安全生产方面的有关规章制度的起草等工作,喻晓跃在建立健全安全生产制度中缺乏对事故隐患的预见性,管理制度不够细化,存在漏洞,监督检查不到位,对未能确保运营安全负重要领导责任。建议给予喻晓跃行政记过处分。
(14)柳州市公交公司副总经理夏海燕,分管公司运营安全科,负责运营安全管理工作。根据《柳州市公共交通有限责任公司各部门职责范围和各类人员岗位职责》和《柳州市公共交通有限责任公司安全生产制度》的规定,夏海燕负责组织安全生产制度的制订、组织实施等工作。公司安全生产制度不够细化,监督管理不到位,未能确保运营安全,应负有主要领导责任,建议有关部门给予夏海燕行政记大过处分。
(15)柳州市公交公司总经理狄俊煜,是公司的法定代表人,负责公司的全面工作。根据《柳州市公共交通有限责任公司各部门职责范围和各类人员岗位职责》和《柳州市公共交通有限责任公司安全生产制度》的规定,尽管不直接分管运营安全工作,但作为公司安全生产第一责任人,未能确保安全生产,在“7·7”特大交通事故中,负有重要领导责任,建议给予狄俊煜行政记过处分。
(16)柳州市建设局局长韦建军,主持建设局行政业务全面工作,是局安全生产第一责任人,对本局的安全生产负全面责任。其安全生产职责:贯彻执行党和国家有关安全生产的方针政策,法律法规及上级指示;建立健全安全生产责任制及各项安全管理制度;督促、指导分管安全生产工作的副局长和其他分管副局长,抓好安全生产;解决有关安全生产工作的重大问题。韦建军虽然在安全生产方面做了大量工作,但是不能有效地督促主管安全生产和市政管理的副局长认真抓好各自分管的安全生产工作,对建设系统内存在的安全生产制度不健全,安全教育不深入、职工安全意识淡薄、施工工期管理不严等管理上的问题负重要领导责任。建设系统近年对安全生产工作的重视程度不够,监督检查不力,没有从近年来柳州市建设系统连续发生的重大事故中吸取教训,认真改进和加强本系统安全生产工作,没有采取有效措施堵塞安全漏洞,导致这次特大事故发生,韦建军负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
(17)柳州市建设局副局长刘传林,其工作职责是协助局长管理基建施工,建筑工程质量,建筑机械设备和安全工作。刘传林的安全生产责任是:具体组织本系统的安全生产工作,负责制定本系统年度安全生产工作计划及实施措施,并督促实施;组织开展安全生产教育和检查等活动。刘传林在安全生产方面作了一定的工作,但没有从近年来建设系统发生的重大事故中认真吸取教训,具体研究制定改进的措施和方案,对建设系统内长期存在的违章施工、安全教育不深入、职工安全意识淡薄等安全生产上存在的问题不认真研究解决,对系统内的安全生产监督检查不力,下属单位安全管理混乱,导致“7·7”特大事故发生,刘传林应负重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
(18)柳州市建设局副局长董向荣,其工作职责是协助局长抓好城市基础设施的建设、维护和管理,负责市政工程项目建设和城区防洪工作。其安全生产的责任包括:督促分管的部门做好安全工作,组织分管部门制定安全生产责任制,定期组织有关单位的安全检查。对重大安全生产问题作出决策。董向荣对市政建设企业的安全生产工作督促检查不力,对其分管的市政维护企业管理不严,对企业内存在着较为严重的违章施工、不按规定对职工进行安全教育、职工安全意识淡薄、不按法律规定使用民工等问题失察,没有从近年来柳州市建设系统发生的重大事故中吸取教训,没有采取强有力的措施对分管的市政维护企业安全管理混乱的状况进行整改。对市政设施维护管理处由于施工管理混乱,导致“7·7”特大交通事故的发生,董向荣负主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
(19)柳州市市长宋继东同志,是全市安全生产工作第一责任人,对本市安全生产负全面责任。该市在安全生产工作的组织领导等方面还存在一些漏洞,宋继东不能有效督促分管副职和有关单位认真履行职责,抓好安全生产工作,对“7·7”事故负有领导责任,建议给予行政警告处分。
(20)柳州市副市长黄家仁同志分管城建工作,对本市建设系统内存在的安全生产规章制度不够健全、施工工期管理不严等问题失察,不能有效督促所分管的部门从已发生的事故中吸取教训,以加强和改进安全生产工作,对事故隐患的预防督促检查不力,黄家仁负有领导责任,建议给予行政记过处分。
(21)自治区建设厅副厅长姚鸿业同志,对系统内存在的安全生产薄弱环节等问题研究不够深入、具体,在指导和督促全区城建系统吸取事故教训、加强事故防范和安全教育等方面的工作不到位,对本系统发生的这起事故负有领导责任,建议给予行政警告处分。
同时,责成宋继东、黄家仁、姚鸿业3位同志就“7·7”特大交通事故的发生认真总结,吸取教训,作出深刻检查。
对上述建议给予行政处分的13位同志,建议党的纪检部门同时给予相应的纪律处分。
五、事故教训及采取的防范措施
“7·7”特大交通事故是我国建国以来发生的最大一起城市交通事故,给人民生命财产造成巨大损失。事故发生在各地学习贯彻江总书记“6·30”批示及近年来关于安全生产重要指示精神期间,在社会上造成很坏影响。暴露出我区安全生产工作存在的薄弱环节,部门、单位号召多、发文多、落实少,有令不行、有禁不止,疏于管理的状况仍然存在,预见性的防范措施欠缺,教训十分深刻。
(1)城市道路维修施工和养护作业在施工组织管理上没有严格执行工期要求,时间安排不科学,现场管理措施不到位。
(2)安全意识不强,在这起事故中,从现场施工的民工、管理人员、施工单位领导,到公交车司机,对在恶劣天气条件和危险地段施工和行驶没有安全紧迫感,对施工现场没有监控、自控、互控预见性措施。
(3)没有真正把安全生产工作当做系统工程。从这起事故来看,如果公交公司建立了车辆运行环境状况反馈制度,使驾驶人员有足够心理准备;如果路灯管理部门路灯故障信息反馈快速、维修及时;如果道路交通管理部门在特殊气象条件下及时上路巡逻检查,就有可能避免事故的发生。
(4)安全教育培训工作不深入,由于行业的特殊性,使用民工的随意性大,对民工的使用、管理等制度没有落实。
为了吸取“7·7”特大交通事故教训,防止和杜绝类似事故发生,建议:
(1)在全自治区再次组织学习党中央、国务院关于安全生产和防范事故的文件和中央领导同志的重要指示,从“三个代表”的思想要求,从讲政治、保稳定、促发展的高度提高对安全生产工作重要性的认识,切实把安全生产工作抓紧抓好。
(2)将事故调查处理结果通报全区。同时,在各个层面组织安全生产大讨论,对“7·7”特大事故进行认真反思,举一反三,吸取教训。进一步对安全生产的薄弱环节和漏洞进行检查和整改,改变安全生产工作形势严峻的局面。
(3)进一步落实各级各部门安全生产责任制,特别是把各级主要领导第一责任人的责任落实到位,建立健全安全生产规章制度,加强安全生产日常管理和监督。
(4)加强和充实安全生产监督管理协调机构,进一步完善安全生产制度。
建立高层次的安全生产协调机构,将原有自治区安全生产工作领导小组更名为自治区安全生产委员会,分别由分管经贸、公安(交通、消防)、农业的政府副主席担任主任、副主任。安全生产委员会下设生产、交通、消防安全办公室。
根据国家有关规定,制(修)订全区安全生产各项制度。完善事故报告制度;制定事故现场处理与指挥制度;组建自治区安全生产专家组,建立事故鉴定专家联系制度。确保事故调查处理的及时科学和合法。
建立高效精干的安全生产监督管理队伍,结合机构改革,建立健全各个层面的安全生产监督管理机构,加大安全生产力度。一是配足人员,组建一支思想过硬、作风优良、技术精湛、秉公执法的安全生产监督队伍。二是配足经费,确保各级安全生产监督机构正常运转所需的资金。三是补充装备,配备必要的交通、通讯工具,改善各级安全生产监督机构工作条件。
(5)进一步完善对市政设施的科学管理。尤其是要运用现代科技手段完善对城市道路桥梁路灯的科学管理,在强化路灯巡查的同时,加大对路灯管理的投入,建立城市无线路灯电脑控制系统,实现路灯熄灭后的信号收集、反馈及全天候监控的电脑化管理,提高城市对主要路桥路灯故障防范和快速处理能力。
(6)加强对城市主要道路、桥梁的警力配置。明确落实相应的人员、职责任务范围,实施分兵把守、重点防护。健全巡查制度,加大路面监控力度。做到城市主要道路、桥梁的事故隐患及时发现、及时处理,确保安全畅通。
(7)重视和加强舆论宣传及教育培训工作,有组织、有计划地开展各项宣传教育活动,充分发挥新闻媒体的作用,采取多种形式,经常性、广泛深入地宣传安全生产知识,特别是要加强有关法律法规的宣传,大力开展安全防范技能培训,增强全民安全生产意识,提高事故防范能力。
自治区壶东大桥特大交通事故调查组
2000年8月23日
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