2004年2月2日上午9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生了一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元，死者是该公司冷拉车间操作工邵树山，男，49岁，家住江都市吴堡镇金鑫村新沟组。事故发生后公司立即组织抢救并及时报告事故。接企业事故报告后，是安监局、江都镇有关领导立即赶赴现场部署事故调查和善后处理工作。根据国家《安全生产法》和《江苏省安全生产监督管理规定》成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会派员参加的事故调查组，对该起事故组织了调查，现场调查的有关情况汇报如下：

一、基本情况
（一）事故经过
2004年2月2日上午7点半工人上班，11点半下班，冷拉车间共有9人上班，其中盘圆拉丝工1人，上班后车间主任朱志平对人员进行了分工，邵树山在南边盘圆拉丝岗位上工作，其他人员都在冷拉大车间工作。邵树山在南边型号为JZQ650的卧式拉丝机上将Ø6.5mm圆钢拉成Ø6mm的圆钢，他独自1人将第三盘圆钢快要拉完时，（每盘约150公斤），可能发现拉丝绕的有故障，他在排障时不小心将左手、右手和上半截身子在拉丝机上绞了好几圈，在9时45分左右，冷拉车间工人蒋旭东到南边拉丝机处去拿工具箱时，发现邵被绞死在电动机上，他立即关掉电源，并随即把大车间的几个人喊来，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，才把邵救出来放到地面上，这时邵已经没有气了。
（二）现场勘察情况
事故发生在公司最东边冷拉车间的最南侧，车间东西宽约11米，南北长约4米，屋内安装了无锡县冷拔矫直机厂生产的双卷筒JZQ650型卧式拉丝机一台，该机距东边墙约3.5米，离南边墙约2.5米，西边约3米处有一个圆盘机。死者邵树山卧趴在电机南卷筒的下方地面，头部已被电机绞掉，两臂被电机绞成几截丢在地上，上身朝东北方向，两条腿朝西南，臀部朝上，身子弯曲趴在地上，上身只有一件上衣，下身只有一条三角裤头，其他衣服都被机器绞碎，脚上没有鞋子（附现场照片）。
（三）调查取证情况
现场拍照15张，调查询问5人，查阅公司技术资料及规章制度等材料11份。

二、事故原因分析
（一）主要原因
拉丝机操作工邵树山安全意识薄弱，违章操作，是导致这起事故的主要原因。2003年1月，公司制订的《卧式拉丝机安全操作规程》第四条规定：正常工作时操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机。第七条还规定：设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝机工邵树山于2003年3月是经公司招用熟练工种被录用的，招工时据邵树山本人介绍他在浙江干拉丝工已有10多年了，且经公司实践和实际岗位操作都是合格的。他不该在未关机的情况下，将身体去接近滚筒，由于自我保护意识不强，思想麻痹大意，不小心将身体被电机绞后致死。
(二)次要原因
1、拉丝机定位不合理。公司冷拉车间是一个有17间厂房的大车间，在正常生产情况下，车间里的噪声比较大的，加之各自生产都很忙，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，一般情况下，其他人是不易及时发现的。
2、操作规程不够细致和具体。公司制订的操作规程因厂房搬迁等种种原因，没有及时的上岗上墙，工人在安全生产工作上应该怎么做，不应该怎么做，不是那么清楚，公司没有组织工人经常的学习和讨论。
3、安全防护措施不到位。公司操作规程虽有规定，拉丝机操作人员不允许靠近电机卷筒，但在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果有防护栏杆或在栏杆上用锁加以控制，操作人员无法进入电机卷筒部位，事故是可以避免的。

三、责任分析及处理意见
（一）主要责任
拉丝机操作工邵树山安全意识和自我保护的意识不强，违反操作规程，思想麻痹，他在不停机的情况下随便将身体靠近电机卷筒，使他本人被拉丝机绕捆挤压致死，邵应对这起事故负主要责任。鉴于邵树山本人在这起事故中死亡，故不予追究。
（二）次要责任
1、公司法人代表王旭芳对安全生产工作有麻痹侥幸的思想。公司没有认真建立安全组织网络，各项安全管理制度、操作规程没有上岗上墙，工人处于无章可循，各种会议记录、台帐、安全教育、培训、安全检查等安全管理制度不健全，公司对安全生产工作中存在的问题、不安全因素没有及时召开专题会议进行认真研究和解决，直至2月2日死亡事故的发生，王旭芳应对这起事故负有重要的领导责任。建议公司给董事会写出深刻的书面检查。
2、车间主任朱志平对安全生产工作监督检查不力。2月2日上午7时30分，冷拉车间工人上班后，车间主任朱志平对每个人的工作进行分工，邵树山主要工作任务是把Ø6.5mm的元钢拉成Ø6mm的元钢，作为车间主任，工作任务分配后还要对工人的生产质量、生产进度、生产安全等情况进行检查和巡查，而朱不但没有进行检查，在公司领导一个不在的情况下，他又离开公司到华阳去有事。事故发生后，公司、车间竟没有一个领导在事故现场，作为车间主任 没有尽到自己的工作职责，监督管理不力，放松了安全管理工作，朱志平应对这起事故负有监督管理不到位的责任。建议江都市神力冷拉型钢有限公司对朱给予一定的经济处罚。
3、根据国家《安全生产法》第81条的有关规定，给江都神力冷拉型钢有限公司经济处罚20000元。

四、几点建议
1、公司要建立健全安全组织网络，安全生产工作要明确专人抓，要层层落实安全生产责任制。
2、公司对全体员工要经常组织安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。
3、为从事故中吸取血的教训，结合本单位的工作实际，认真修订、制订安全生产各项管理制度和操作规程，并上岗上墙，使工人做到有章可循。
4、按照国家有关规定，按时给生产工人发放合格的劳动防护用品，并监督穿戴。
5、公司要组织有关专业技术人员，在2月中旬前认真组织一次安全生产大检查，特别是对机械传动防护、安全用电、安全防火等事故隐患要认真加以整改，以防重复事故和其他事故的发生。
江都市“2.2”事故调查组
二OO四年二月十一日