2003年7月3日，湖南省谭家山煤矿三工区发生1起运输事故，死亡1人，直接经济损失10.9万元。

一．矿井基本情况
（一）谭家山煤矿三工区基本情况
谭家山煤矿三工区煤矿位于湘潭县谭家山镇，始建于1958年，属高瓦斯矿井，斜井开拓，现年生产能力为9万吨。
谭家山三工区地质条件复杂，煤层厚度1.3m至1.8m，倾角600至700，煤层赋存不稳定，顶底板破碎。该矿采取中央并列式通风方式通风，地面安装两台离心式主要通风机；3级提升，手镐落煤；3级排水。
（二）企业经济性质
谭家山煤矿三工区是全民所有制省属煤矿。三工区始建于1958年，原为乡镇煤矿，后成为省属谭家山煤矿的一个工区。经两次改扩建，扩大生产能力，现采取责任承包制的经营管理方式，层层落实责任承包，工区主任为安全生产第一责任人。
（三）持证情况
谭家山煤矿三工区为证照齐全矿井，采矿许可证号为：4300000220118；煤炭生产许可证号为：D180302023。
（四）事故发生前事故地点安全管理情况
谭家山煤矿三工区-225水平原绞车司机赖勇调去从事测量工作，于是将没有经过培训考核取得特殊工种操作资格证的职工谭祖成于2003年6月1日调到机电队，三工区安排谭祖成学习绞车操作。谭祖成于2003年6月4日到机电队报到，正式上班。机电队安排谭祖成6月份早班跟班学习开绞车（按工区安排，-225水平东头下山早班必须为两个绞车司机）。到6月30日，-375水平1名绞车司机调去别的工种，三工区机电队长唐新胜当时不同意调走绞车司机，打电话向工区主任陈和明反映-225东头下山提升任务重，绞车司机不足，陈和明同意在7月5日后将-375水平的绞车司机全部调到-225水平东头下山。在-375水平的绞车司机调走1个后，机电队长唐新胜从-225水平东头下山的绞车司机调整1人去-375水平开绞车，从而从7月1日起，谭祖成在没有取得绞车司机操作资格证的情况下开始独自操作绞车提升，且-225水平东头下山早班也变为1个绞车司机。

二．事故发生经过和抢救经过
（一）事故发生经过
2003年7月3日早班，谭祖成在谭家山煤矿三工区-225水平东头下山绞车房操作绞车运行。早上5时50分，下车场发了提升信号到上车场，上车场打点工杨四清回了信号以后，发出信号到绞车房，通知谭祖成开绞车。绞车运行了4分钟后，提了5桶煤上来进入上车场。5桶煤过了上车场阻车器快到岔道处时，挂钩工黄东红到岔道口扯主栓，没有扯出来。绞车这个时候没有减速，仍在继续运行，挂钩工阳国雄看到绞车没有减速、停车，就大声喊“不能绞了，绞不得了”。打点工杨四清马上打停点到绞车房，示意停止绞车。但由于谭祖成睡着了，没有听到停的铃声，也没有看深度指示度，没有停车。绞车一直没有停，5桶煤沿着道岔进入重车道后，前面的2个矿车脱轨撞倒空车道里的空矿车，钢丝绳被拉断，空车被撞得脱轨后撞到车场巷道分岔处的左帮上，将记码的周伯夷的头部挤住。
（二）事故的抢救经过
事故发生后，黄东红、阳国雄等人赶到事故发生地点，看到周伯夷的头部被挤扁，已经死亡。这时，谭祖成也来到事故地点。杨四清去信号室打电话到-375水平叫来运输队长，然后通过电话报告了三工区，将死者抢救出来。

三．事故原因分析
（一）事故的直接原因
（1）提升绞车司机在绞车提升过程中睡觉，违章作业，矿车提升至上车场后没有及时减速、停车，导致主联接栓没有扯出，重车沿道岔进入重车道后脱轨，是造成本次事故的直接原因。
（2）记码工违章睡在车场空车道内的矿车上记码，是造成本次事故的另一直接原因。
（3）提升绞车没有减速功能保护装置和过负荷保护装置，导致提升重车进入车场以后，没有示警、减速，也是造成本次事故的一个直接原因。
（二）事故的间接原因
（1）违章指挥。谭家山煤矿三工区机电队安排没有经过培训考核合格取得操作资格证的谭祖成独自上岗进行绞车操作。谭家山煤矿规定特种作业人员不得随便调动，安排特种作业人员应先培训再考核、考核合格取得操作资格证后方可安排上岗作业，三工区违反谭家山煤矿关于特种作业管理的有关规定，将没有经过理论培训、没有经过考核取得操作资格证的谭祖成调去机电队跟班开绞车。
（2）安全管理混乱，安全生产责任制没有落实。-225水平东头下山提升绞车没有安装防止过卷保护装置、减速功能保护装置，带病运行，三工区机电队在2002年底检修时也发现了提升装置保险装置不全，但没有得到工区的重视，至事故发生时止，仍没有得到解决；三工区违反谭家山煤矿规定，调入一个没有经过培训取得操作资格证的人员负责绞车运行没有向煤矿安通科、机电科报告，机电队仅安排跟班学习了不足1个月后就安排独自上岗作业；三工区进行安全检查时，曾发现记码工违章在车场的空车道内而不是在车场躲避硐内登记煤数，但没有及时采取措施进行制止；谭家山煤矿安全管理部门未及时发现、制止无证上岗，安全管理混乱，安全生产责任制流于形式。
（3）安全教育培训不足。职工培训流于形式，没有取得提高职工素质、加强自保互保意识的效果。绞车司机没有经过培训、考核取得操作资格证上岗作业。
（4）工人素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，井下违章作业、冒险作业现象严重。

四．事故的防范措施
（一）强化培训和安全教育，切实提高职工的安全技术素质。特种作业人员必须严格按照有关规定，先由具有资质的培训机构进行理论培训，然后由煤矿安全监察机构考核合格取得操作资格证后持证上岗作业；特殊工种严禁无证上岗作业。必须立即组织全矿作业人员进行全面正规的安全教育培训，安全教育、培训必须达到《矿山安全法实施条例》第三十五条的规定，并经考试合格后方可安排上岗作业，切实提高职工的自主保安和相互保安的能力，自觉抵制各种“三违”现象。
（二）建立、健全安全生产责任制，加强安全管理。按照《安全生产法》的规定，主要负责人必须建立健全本矿安全生产责任制并严格落实，必须督促、检查安全生产工作，并及时消除事故隐患；制定、完善各种规章制度和操作规程，各种作业做到有章可循，并加强矿井现场管理，及时制止、纠正各种“三违”行为，切实落实安全管理责任。
（三）加强机电设备的检修、管理。各类机电设备必须按照《煤矿安全规程》的有关规定定期进行检修，完善各类保护装置。
（四）加强劳动用工管理。对入矿人员必须严格进行资格审查，严格按照国家有关规定进行安全教育培训并建立档案，严格管理。