2015年7月19日16时50分许，延吉市青年广场北侧大千城施工工地因脚手架坍塌，造成1人死亡，14人不同程度受伤。

　　事故发生后，州安监局组织公安、监察、住建、工会、延吉市政府及相关住建专家依法组成事故调查组，并特邀检察院派员参加。调查组按照“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘查、技术检验鉴定、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、相关人员责任追究和事故防范措施的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

　　一、企业概况

　　(一)工程概况

　　建设施工五方责任主体:1、建设单位: 延边长宁房地产开发有限公司;2、监理单位: 延边工程建设监理有限公司;3.1土建施工单位:延边元森建筑工程有限公司;3.2大理石幕墙施工单位: 北京金星卓宏幕墙工程有限公司吉林省分公司;3.3大理石幕墙施工单位: 长治市潞安环通装饰工程有限公司;3.4脚手架施工单位: 延边彭飞建筑劳务公司;4、设计单位: 深圳市蓝森建筑设计有限公司5、勘察单位: 吉林建筑工程学院勘测公司。

　　工程概况:1、工程地址:大千城位于延吉市参花街南侧、荷花胡同东侧，青年湖原址;2、建筑面积：127600m2;3、结构类型:现浇框架剪力墙结构;4、建筑结构: 地上二十九层，地下二层;平面形状呈L形;5、建筑物地上高度100.87m。裙房西侧高33.4m，长104.9m;6、工期为2013年 4月16 日～2015年10月 15日，日历工期 606天。

　　1-A---1-R轴脚手架概况：大千城1-A---1-R轴搭设双排扣件式钢管装饰脚手架。该工程1-A轴至1-R轴全长104.9m，双排脚手架搭设长度为107m，立杆纵距1.5m (共70跨)，搭设高度35m，步距1.8m每步中间设有腰杆(共19步)。横距(排距)0.75m，内排杆距主体结构0.75m。

　　(二)建设单位(甲方)概况

　　延边长宁房地产开发有限公司，成立于2011年7月，法定代表：冯双鱼;注册资本2000万元;公司地址：延吉市依兰镇大成村1002,2002;公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围：房地产开发、销售。

　　(三)施工单位(总包)概况

　　1.延边元森建筑工程有限公司(系江苏金夏子公司)，成立于2012年11月，法定代表：马明(该公司于2013年11月法人变更为焦静银);注册资本300万元;公司地址：延吉市人民路51号(新世纪购物广场914室);公司类型为有限责任;经营范围：房屋建筑工程施工、钢结构工程施工、机电安装工程施工、起重设备安装施工、建筑装修装饰工程施工、消防设施工程施工、地基与基础工程施工、市政公用工程施工，房屋建筑工程施工总承包叁级。

　　2.北京市金星卓宏幕墙工程有限公司，成立于1998年9月，法定代表：李金星;注册资本5055万元;公司地址：北京市丰台区小井村280号;公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围：制造、加工建筑幕墙、金属门窗，建筑幕墙专项工程设计甲级，建筑幕墙工程专业承包壹级，金属门窗工程专业承包贰级，普通货运。

　　北京市金星卓宏幕墙工程有限公司吉林省分公司，成立于2012年4月，负责人：李海涛;经营场所：长春市二道区吉林大路亚泰广场C栋1008号;经营范围：建筑幕墙专项工程设计甲级，建筑幕墙工程专业承包壹级，金属门窗工程专业承包贰级。

　　3.长治市潞安环通装饰工程有限公司，成立于2002年7月，法定代表：李世峰;注册资本500万元;公司地址：山西省长治市城东路龙盛装饰城A排9-10号;公司类型为有限责任;经营范围：建筑装修装饰工程专业承包贰级，2012年8月增项机机电设备安装工程专业承包叁级。

　　4.延边彭飞建筑劳务有限公司，成立于2005年4月，法人代表：彭永生，2010年变更为李天喜;注册资本20万元;公司地址：吉林省延边州延吉市延南街15-1号;公司类型为有限责任;经营范围：砌筑作业分包壹级、模板作业分包壹级、钢筋作业分包壹级、抹灰作业分包;于2007年8月增项脚手架作业分包贰级(20层或高度60米以下各类工程脚手架)

　　二、事故发生及应急救援经过

　　2015年7月19日16时50分许，延吉市青年广场北侧大千城施工工地，施工作业人员在AB区裙楼北侧脚手架上进行外墙装饰作业时，脚手架从1-K至1-L轴开始坍塌，接着从中间向南北两侧连续坍塌，坍塌面积约为1600平方米，因脚手架坍塌，造成1人当场死亡(魏成镇)，14人不同程度受伤。其中7人留院观察、治疗，另外7人经过检查无大碍后于当天出院。

　　事故发生后，州委、州政府和延吉市委、市政府相关领导，在接到事故报告后第一时间赶赴现场。延吉市政府启动建筑施工脚手架坍塌事故应急救援预案，州市两级安监、公安、住建、卫生、民政、消防、街道等部门开展救援工作。公安、安监、住建等部门立即疏散现场施工人员和围观群众，防止次生事故发生。消防部门对现场进行搜救，并开展生命监测工作，确认现场受伤人员。受伤人员第一时间乘坐现场车辆、120车辆送往医院救治。此次事故共造成一人死亡。

　　死者情况：魏成镇，男，55岁，身份证号：220322196011121215，吉林省四平市梨树县人，工作单位为长治市潞安环通装饰工程有限公司。

　　直接经济损失：400万余元。

　　三、事故发生的原因

　　(一)事故直接原因

　　1.北京市金星卓宏幕墙工程有限公司吉林省分公司延吉大千城施工现场，根据《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ 130-2011)的规定(作业层上的施工荷载应符合设计要求，不得超载)。吊运后在五层1-J轴至1-K轴之间(4.7m) 的长度范围内堆放的大理石材料(通过计算得知：1-J—1-K轴部位坠落石材约59块，重量2117.22kg (3跨)。(架体平面每平方米对应架体长度是1㎡÷架体宽0.75m=1.3 m，架体长度每跨1.5m×3跨=延长米4.5m÷每平米长度1.3 m=3.46㎡，1-J—1-K轴部位坠落石材相对应每平方米是:2117.22kg÷3.46㎡=611.9 kg/㎡=5.96 kN/m2)，在五层1-L轴至1-M轴之间(4.7m) 的长度范围堆放了大量的大理石材。1-K—1-L轴部位坠落石材约36块，重量 1291.86kg(3跨)。1-K—1-L轴部位坠落石材相对应每平方米是:1291.86kg÷3.46㎡=373.36 kg/㎡=3.66 kN/m2)，加上施工人员和脚手板重量，造成局部施工荷载超载，是这次脚手架坍塌事故的直接原因中的主要原因。( 规范用强制条文规定9.0.5 作业层上的施工荷载应符合设计要求，不得超载。)

　　2.C区脚手架1-J---1-R轴(北京市金星卓宏幕墙工程有限公司吉林省分公司施工区域)、AB区脚手架1-A---1H轴(长治市潞安环通装饰工程有限公司施工区域)连墙件不足(有拆除现象)。根据《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)9.0.13要求，在脚手架使用期间，严禁拆除下列杆件：(1)主节点处的纵、横向水平杆，纵、横向扫地杆;(2)连墙件。使脚手架结构发生改变，架体稳定性和承载力下降，是这次坍塌事故直接原因中的重要原因。

　　3.延吉市彭飞建筑劳务有限公司为脚手架安装单位，对架设脚手架没有履行验收手续，默认使用单位使用;在脚手架1-R—1-P轴有两步纵向水平杆接头和中间腰杆接头在同一跨内，局部扫地杆位置高，架体向外转角处有两处用模板代替垫板的缺陷，对架体的稳定性有影响。对事故发生负有责任。

　　(二)事故间接原因

　　1.北京市金星卓宏幕墙工程有限公司吉林省分公司项目部机构不健全，项目经理、项目安全员长期不在施工现场、项目部负责现场管理的三个人均无安全管理资质，导致该项目安全管理流于形式。具体表现为:—是现场兼职安全员张宝国无安全员证。二是安全责任制得不到落实。三是对施工人员安全技术交底和安全教育不及时、不全面，安全技术交底程序不符合要求，安全技术交底没有由项目技术负责人进行交底。四是施工人员违章作业，使脚手架上大理石超载得不到及时纠正。五是安全隐患得不到及时整改。六是安全检查不到位，施工人员擅自拆除影响施工的连墙件不能及时发现、及时整改。该企业对危险性较大的分部分项工程(脚手架工程)未做到监督施工、组织检查和验收，对未经验收的脚手架默认接受，组织施工人员上架施工。导致施工人员在作业中发生事故，对这起事故的发生负有责任。

　　2.长治市潞安环通装饰工程有限公司装饰幕墙资质不具备大千城幕墙装饰工程等级要求，项目部没有项目组织机构，没有设置项目专职安全员，没有认真落实安全生产责任制。没有相关的三级安全教育记录，没有相关的安全技术交底资料，没有相关的安全检查验收记录，项目经理不在现场，导致该项目安全管理混乱。针对土建单位对施工人员擅自拆除影响施工的连墙件进行罚款通知整改和有关会议要求，虽进行整改但整改不彻底。没有做到每日对脚手架进行例行检查，就安排施工人员上架施工，更为严重的是对危险性较大的分部分项工程(脚手架工程)未做到监督施工、组织检查和验收。对未经验收的脚手架默认接受，组织施工人员上架施工。导致施工人员在作业中发生事故，对这起事故的发生负有责任。

　　3.延边长宁房地产开发有限公司肢解工程，擅自将项目发包给不具备安全生产条件、资质的单位和个人，破坏了总包单位与分包单位的管理关系。没有履行监督总包单位与分包单位安全责任关系的管理职责。在长治装饰施工资质未能满足要求时，将长治装饰并入北京幕墙项目部进行管理，扰乱了正常的施工组织管理秩序。且未对两家幕墙公司的安全管理进行有效的监督，对监理单位提出的安全隐患整改汇报，未及时督促隐患单位及时整改，对这起事故的发生负有责任。

　　4.延边工程建设监理有限公司在明知该脚手架存在安全隐患，虽然在7月12日与7月15日分两次发出隐患整改通知单(未见整改人签字)，责令北京幕墙、长治装饰对脚手架安全隐患限期整改(未见回复单)，但没有及时督促施工单位进行整改，在施工单位拒不整改的情况下，虽向建设单位汇报，但未向主管部门汇报，对这起事故的发生负有责任。

　　5.延边元森建筑工程有限公司做为总包单位对工程整体的安全生产工作缺乏协调管理。在未对脚手架进行验收的情况下，组织本单位施工人员上脚手架进行保温作业，并在延吉市住建局建管处分别于6月1日与6月10下达了脚手架不符合规范要求、连墙件数量不足限期责令整改通知书的情况下，没有及时将整改意见反馈给彭飞劳务、北京幕墙和长治装饰三家公司进行整改，对这起事故的发生负有责任。

　　6.延吉市建筑业管理处于6月1日对该工地下达了整改通知书，于6月10日对该工地进行了复查验收，发现隐患整改不彻底，要求继续整改。直至发生事故，延吉市建筑业管理处没有对隐患整改及时进行监督，对这起事故的发生负有责任。

　　四、事故性质

　　经事故调查组调查认定：该起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故类别

　　该起事故类别为：坍塌

　　六、事故责任认定及处理意见

　　(一)北京市金星卓宏幕墙工程有限公司吉林省分公司项目部机构不健全，项目经理、项目安全员长期不在施工现场、且均无安全管理资质;没有专职安全管理人员;安全责任制得不到落实;对施工人员安全技术交底和安全教育不到位、不全面，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，致使从业人员在施工区域内的脚手架上集中堆放大量大理石，造成局部施工荷载超载;安全生产管理机构以及安全生产管理人员未依法履行职责。该行为违反了《安全生产法》第4条、第23条、第25条之规定，建议依据《安全生产法》第109条第1款发生一般事故的，处人民币20万元以上50万元以下的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本行业相关法律法规给予处理。

　　(二)北京市金星卓宏幕墙工程有限公司吉林省分公司主要负责人李海涛未将企业安全生产责任制落到实处;未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。该行为违反了《安全生产法》第18条第1款建立、健全本单位安全生产责任制;第5款督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患之规定，建议依据《安全生产法》第92条第1款发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本行业相关法律法规给予处理。

　　北京市金星卓宏幕墙工程有限公司吉林省分公司大千城施工工地安全组织机构合同项目负责人李春凤、现场代表梁剑锐、现场兼职安全员张宝国未履行现场管理职责、安全员职责，检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。建议行业管理部门和北京市金星卓宏幕墙工程有限公司依据相关法律法规和公司规章制度给予处理。

　　(三)长治市潞安环通装饰工程有限公司项目部没有加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度;安全生产管理机构以及安全生产管理人员没有恪尽职守，依法履行职责;对从业人员安全教育存在漏洞，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。擅自拆除脚手架连墙件。以上行为违反了《安全生产法》第4条、第23条、第25条之规定，建议依据《安全生产法》第109条第1款发生一般事故的，处人民币20万元以上50万元以下的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本行业相关法律法规给予处理。

　　(四)长治市潞安环通装饰工程有限公司项目经理王震杰未加强施工现场安全生产管理，未及时消除安全生产隐患，对从业人员安全教育不到位。未认真履行职责，在安全员不在的情况下，将安全员管理职责交给没有安全员资格证的人员代管。以上行为违反了《安全生产法》第18条第3款组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;第5款督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。建议依据《安全生产法》第92条第1款发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本行业相关法律法规给予处理。长治市潞安环通装饰工程有限公司依据本行业相关法律法规和公司规章制度给予处理。

　　(五)延吉市彭飞建筑劳务有限公司为脚手架安装单位，对架设脚手架没有履行验收手续，默认使用单位使用;在脚手架1-R—1-P轴有两步纵向水平杆接头和中间腰杆接头在同一跨内，局部扫地杆位置高，架体向外转角处有两处用模板代替垫板的缺陷，对架体的稳定性有影响。现场安全管理不到位。对事故发生负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第4条，生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。建议依据《安全生产法》第109条第1款发生一般事故的，处人民币20万元以上50万元以下的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本行业相关法律法规给予处理。

　　(六)延吉市彭飞建筑劳务有限公司法人李天喜未加强施工现场安全生产管理，未及时消除安全生产隐患，对从业人员安全教育不到位。未认真履行职责。以上行为违反了《安全生产法》第18条第5款督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。建议依据《安全生产法》第92条第1款发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本各行业相关法律法规给予处理。

　　(七)延边元森建筑工程有限公司作为工程总包单位，在同一区域内有两个以上生产经营单位进行生产经营活动的，可能危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也没有指定专职安全生产管理人员进行安全协查与协调;对检查中发现的安全问题未立即处理。以上行为违反了《安全生产法》第43条、第45条之规定，依据《安全生产法》第109条发生一般事故的，处人民币20万元以上50万元以下的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本各行业相关法律法规给予处理。

　　(八)延边元森建筑工程有限公司事故发生时公司主要负责人焦静银未严格履行安全生产管理责任制，对分包单位缺乏有效监管，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第18条第5款督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。建议依据《安全生产法》第92条第1款发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本行业相关法律法规给予处理。

　　(九)延边元森建筑工程有限公司大千城施工工地项目部经理赵飞，未认真履行职责，检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第18条第5款督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。建议依据《安全生产法》第92条第1款发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本行业相关法律法规给予处理。建议延边元森建筑工程有限公司依据本公司规章制度给予处理。

　　延边元森建筑工程有限公司大千城施工工地安全员蒋涉、孙修义未认真履行职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议延边元森建筑工程有限公司依据本公司规章制度给予处理。

　　(十)延边长宁房地产开发有限公司肢解工程，未通过总包单位进行分包，平行了各施工单位管理关系，将大千城建设项目发包给延边元森建筑工程有限公司后，又将幕墙装饰发包给北京金星卓宏幕墙有限公司吉林分公司和长治市潞安环通装饰工程有限公司;没有对长治市潞安环通装饰工程有限公司相关资质进行审验，将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位。该行为违反了《安全生产法》第100条，生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人的，责令限期改正，没收违法所得;违法所得10万元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足10万元的，单处或者并处10万元以上20万元以下的罚款;导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本各行业相关法律法规给予处理。

　　(十一)延边长宁房地产开发有限公司主要负责人冯双鱼未通过总包单位进行分包，平行了各施工单位管理关系。没有履行监督总包单位与分包单位安全责任关系的管理职责。在长治装饰施工资质未能满足要求时，将长治装饰并入北京幕墙项目部进行管理，扰乱了正常的施工组织管理秩序，且未对两家幕墙公司的安全管理进行有效的监督。该行为违反了《安全生产法》第18条第4款保证本单位安全生产投入的有效实施;第5款督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。依据《安全生产法》第100条之规定，生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人的，责令限期改正，没收违法所得;对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上2万元以下的罚款;导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本各行业相关法律法规给予处理。

　　(十二)延边工程建设监理有限公司未认真履行安全监理职责;没有进行实际监管;未及时督促、检查本单位监理人员履行工作职责情况，未认真执行法律、法规、工程建设强制性标准;未按监理程序对施工现场进行监督管理。其行为违反了《安全生产法》第22条第6款制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;第7款督促落实本单位安全生产整改措施。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第3款发现从业人员违章作业不加制止;第7款对事故预兆或者已发现的事故隐患不及时采取措施的。对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本各行业相关法律法规给予处理。

　　(十三)延边工程建设监理有限公司大千城施工工地总监张伟，现场监理刘泽华未按监理程序对施工现场进行监督管理，对事故发生应承担监理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款。同时，建议行业主管部门依据《生产安全事故报告调查处理条例》第40条之规定及本各行业相关法律法规给予处理。

　　(十四)延吉市建筑业管理处发现隐患没有及时督促施工单位进行整改，安全监管不力，建议监察部门、行业主管部门依据相关规定给予处理。

　　七、事故防范及整改措施

　　(一)事故相关责任单位要认真吸取事故教训，对施工现场要全面排查事故隐患，对排查出的安全事故隐患，要立即整改，有效防范和坚决遏制安全生产事故。同时，要举一反三，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。

　　(二)事故相关责任单位认真做好企业从业人员安全培训教育工作，要认真学习《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建筑工程安全生产管理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规章，抓好现场安全管控工作，切实增强安全防范意识。要严格落实岗位资格准入制度，加强从业人员的岗位安全技能培训，提高企业从业人员的整体素质。要保证特种作业人员持证率达到100%。在未取得安全生产许可证前，不得从事生产作业。

　　(三)事故相关责任单位要进一步完善安全生产管理规章制度和操作规程，并严格遵守执行，要加强对分包单位的安全监管，严格履行各自的安全责任。延边长宁房地产开发有限公司要重新按要求招投标，严格审验分包单位相关资质;延边元森建筑工程有限公司要严格履行总包单位职责，强化施工现场安全管理;北京金星卓宏幕墙工程有限公司要建立健全生产责任制，严格按照各项规章制度落实责任;长治市潞安环通装饰有限公司加强安全管理，安全管理人员、安全员经培训取得相应资质;延边工程建设监理有限公司要严格履行现场管理职责，强化监管;延吉市彭飞建筑劳务有限公司要严格执行验收程序，加强日常安全监管。

　　(四)监理单位要认真履行安全监理职责，严格审查核验施工单位提交的有关技术文件、资料及特种作业人员操作证件。并由项目总监在有关技术文件报审表上签署意见，审查未通过的严禁施工。

　　(五)延吉市建筑业管理处要加大日常监管力度，增加专业执法人员力量，提高现有执法水平。更多建筑安全事故案例请点击