2016年4月19日14时27分，梅河口市红梅镇粮库发包的千吨囤建设项目施工过程中，发生一起较大事故，造成4名工人触电死亡。事故发生后，市政府立即成立了梅河口市红梅镇粮库发包千吨囤建设项目“4.19”较大触电事故调查组(以下简称事故调查组)，由市政府副市长王佳友任组长，市安全监管局局长左鹏勇任副组长，市安全监管局，市公安局、市监察局、市总工会等单位为成员单位，全面负责事故调查工作。并依法邀请梅河口市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、检测鉴定、调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)项目概况

　　梅河口市红梅镇粮库千吨囤建设项目位于红梅镇粮库库区内，2016年3月10日开始施工，预计建设12个千吨囤，单个千吨囤高度为8米，直径16米，建筑面积208.67平方米，仓容0.1万吨，主体1层，钢结构，设计使用年限为5年。分三期工程建设，总建筑面积2504.04平方米，总投资约117万元。由吉林省粮油科学研究设计院有限公司设计。经梅河口市红梅镇粮库班子研究决定，由延吉市吉隆丰轻钢彩板有限公司负责承包10个千吨囤，签定了建筑工程施工协议书和施工安全协议书。李库负责承包2个千吨囤，没有签定建筑工程施工协议书，签定了施工安全协议书，发生事故的人员为李库承包的千吨囤建设人员。

　　(二)建设单位概况

　　梅河口市红梅镇粮库为全民所有制企业，位于梅河口市红梅镇，企业档案卡片显示建库时间为1972年。建库时的规划和设计的相关图纸、文件等资料，由于时间久远，现均已无法查证。该粮库现持有的营业执照注明成立日期为1989年6月30日，法定代表人蔡丽。该企业资产总额210万元，经营范围为粮食仓储;化肥、复混肥、复合肥销售。统一社会信用代码为912205811268148511。现有员工48人(正式工人23人、临时工人25人)，年储存量约11万吨。该粮库的主管单位为吉林粮食资产管理有限公司，吉林粮食资产管理有限公司隶属于吉林省国资委。

　　(三)项目承包及施工人李库概况

　　李库，男，50岁，吉林省梅河口市人，现住梅河口市杏岭镇文明村，自然人。经口头商议，梅河口市红梅镇粮库以每个千吨囤9.1万元价格承包给李库，包工包料。李库与蔡强口头约定，李库以每个千吨囤1.7万元价格将钢结构建设部分分包给蔡强，由蔡强负责包工，李库负责包料及囤底土建部分。李库未与蔡强签订施工承包合同，未签订安全管理协议。

　　(四)项目钢结构施工负责人蔡强概况

　　蔡强，男，38岁，吉林省梅河口市人，现住梅河口市新合镇茂林村，自然人。蔡强在分包李库承包的千吨囤钢结构工程后，于2016年4月18日，组织4名工人进入现场施工作业。施工中使用的轮式脚手架，是蔡强在库区外租用的，脚手架为钢管门型，底部有4个塑胶轮，每节高度1.93米、宽度1.25米，长度1.87米，轮高0.17米，4节脚手架安装在一起，总高度7.89米(带底轮)。事发前该脚手架已完成组装在另外地点存放。

　　(五)库区内高压线路概况

　　梅河口市红梅镇粮库库区内高压线路为辽源矿业(集团)有限公司梅河煤矿66千伏一、二联线(梅河煤矿一井到二井高压线路)。该线路于1969年11月设计，1971年11月以前投入使用。线路总长约3.54千米，采用锥型双杆型结构27基，导线为LGJ-50，避雷针为GJ-25，绝缘子为X-45型。设计线杆为12米，其中地下2米，地上10米。横担距导线0.637米，进出线档导线弧垂不论温度高低一律为0.8米。66千伏输电线路路径平面图(1969年11月18日)标注该线路所经过地形为旱田70%，水田30%，图纸及工程说明中均未显示、标注有其他建筑物和构筑物。

　　目前现状是该线路的8﹟杆和9﹟杆位于梅河口市红梅镇粮库库区内。事故发生地位于8﹟杆附近，事发后经实地测量，距8﹟杆西侧15.6米，事发地地面与高压线垂直距离为7.74米，高压线距最近千吨囤为15.8米。

　　二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

　　(一)事故发生经过情况

　　在梅河口市红梅镇粮库千吨囤建设项目李库承包的千吨囤建设施工中，蔡强雇佣的工人王树林、胡长久、刘兆伟和刘全振从库区办公室后推移脚手架至千吨囤建设施工现场过程中，于2016年4月19日14时27分，在接近66千伏一、二联线线路(库区内线路)附近时，高压线产生放电，上述4人发生触电。事发时脚手架立在地面上，脚手架上部与高压线之间有电弧在放电打火，躺在地上的4人身上发蓝色火光。事发后，梅河口市红梅镇粮库职工杨振生、苏德刚、赫荣发等人，用绳子将脚手架兜倒，触电的4人身上开始着火，现场救援人员用灭火器将4人身上的火焰扑灭，当时现场人员看到地上4人已无生命迹象。

　　(二) 救援及现场处置情况

　　14时42分,市安全监管局接到报告后，立即迅速启动了应急预案，在市政府副市长王佳友的组织带领下，相关人员第一时间赶赴现场处置。组织调动公安、医疗、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，经医护人员确认4名工人已全部死亡。梅河口市人民政府副市长姜洪涛等领导也先后赶赴现场，王佳友副市长组织召开了现场工作会议，传达了市委市政府主要领导的指示和要求，启动事故调查程序，同时安排部署了企业隐患排查整改等相关工作。

　　(三)善后处理情况

　　梅河口市政府成立了善后处理工作组，竭力做好事故伤亡人员家属接待、安抚和遇难者身份确认及赔偿等工作，成立了4个包保小组，截止2016年4月21日，4名遇难者理赔已全部完成，遗体已全部火化，家属情绪稳定。

　　三、事故伤亡情况和直接经济损失

　　此次事故共造成4人死亡，梅河口市公安司法鉴定中心检验意见为电击死亡。

　　(一)死者情况

　　1.王树林，男，汉族，吉林省梅河口市人， 1969年4月12日出生，已婚，住址：吉林省梅河口市海龙镇城南村七组，身份证号：220519196904122111，事故中当场死亡。

　　2.胡长久，男，满族，吉林省辉南县人， 1963年12月17日出生，已婚，住址：吉林省辉南县样子哨镇建设街三委七组，身份证号：220523196312171213，事故中当场死亡。

　　3.刘兆伟，男，满族，吉林省梅河口市人， 1971年11月26日出生，已婚，住址：吉林省梅河口市兴华乡双凤村四组，身份证号：210622197111260211，事故中当场死亡。

　　4.刘全振，男，汉族，吉林省东丰县人， 1972年3月12日出生，已婚，住址：吉林省东丰县二龙山乡永合村七组，身份证号：22042119720312473X，事故中当场死亡。

　　(二)直接经济损失

　　此次事故共造成直接经济损失约350余万元。

　　四、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　施工作业人员移动轮式脚手架途经高压输电线路，在准备通过，接近高压线时，脚手架与高压线路之间水平安全距离不足，导致形成电弧放电通道，造成作业人员被电击。

　　(二)间接原因

　　1.现场施工作业人员违法从事登高架设、焊接特种作业，未按国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业;安全生产教育和培训缺失，安全观念淡薄，自我防范意识差;对其作业场所和工作岗位存在的危险因素缺乏了解，在施工作业中没能及时发现生产安全事故隐患。

　　2.钢结构施工负责人蔡强，从事生产经营活动，不具备国家规定的安全生产条件。未制定安全生产责任制、安全生产制度和操作规程;未对现场作业人员进行安全生产教育和培训;施工前，没有制定相应的安全施工措施，没有进行安全技术交底;未在施工现场安排专门人员进行现场安全管理，作业现场安全管理缺失;未向现场作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素;对施工现场相邻高压线路可能造成的危害，没有采取专项的安全防护措施;安排不具有特种作业资格的人员上岗作业。

　　3.项目承包及施工人李库，从事生产经营活动，不具备国家规定的安全生产条件。未制定安全生产责任制、安全生产制度和操作规程;未组织从业人员进行安全生产教育和培训;未督促、检查安全生产管理工作，及时消除生产安全事故隐患;未在施工现场安排专门人员进行现场安全管理，作业现场安全管理缺失;未向现场作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素;对施工现场相邻高压线路可能造成的危害，没有采取专项的防护措施;将钢结构建设工程转包给不具备安全生产条件的个人。

　　4.梅河口市红梅镇粮库安全生产主体责任落实不到位。安全生产制度和操作规程不规范、管理混乱;对从业人员的安全生产教育和培训不到位;安全生产检查不全面、不规范;事故隐患排查治理工作不彻底，没有及时消除事故隐患;向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，不具体、不规范;库区内存在较大危险因素的生产经营场所，未设置安全警示标志;将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人;未对外来承包施工单位进行安全生产工作统一协调、管理和定期安全检查。

　　5.高压线产权所有单位辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿日常安全管理不到位。2016年4月19日事故发生时，66千伏一、二联线途经红梅镇粮库院内的电力设施，未设置安全警示类标志;线路巡视工作不规范、不认真，没有及时发现安全警示类标志缺失，并补设。

　　6.梅河口市商务局履行行业安全监管职责不到位。督促指导梅河口市红梅镇粮库落实安全生产主体责任不到位;管行业必须管安全的要求落实不到位;检查督促有关部门部署的安全生产管理具体工作不到位。

　　7.梅河口市红梅镇政府履行属地监督检查职责不力。没有及时发现梅河口市红梅镇粮库进行千吨囤施工建设并进行安全管理;没有及时发现梅河口市红梅镇粮库作业场所处于高压线路下方区域的安全隐患并督促消除。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组认定，本次事故性质为生产安全责任事故，事故类别为触电，事故等级为较大事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　(一)负有事故责任免于追究人员

　　王树林，胡长久，刘兆伟，刘全振4名现场作业人员，移动脚手架途经高压输电线路，并准备通过时，发生触电事故。安全生产教育和培训缺失，安全观念淡薄，自我防范意识差;对其作业场所和工作岗位存在的危险因素缺乏了解，在施工作业中没能及时发现生产安全事故隐患;从事登高架设、焊接特种作业，未按国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业。对事故发生负有直接责任。鉴于上述人员已在事故中死亡，免予追究责任。

　　(二)司法机关已采取强制措施人员

　　1.蔡强，男，梅河口市红梅镇粮库千吨囤建设项目分包及施工现场负责人。从事生产经营活动，不具备国家规定的安全生产条件。未制定安全生产责任制、安全生产制度和操作规程;未对现场作业人员进行安全生产教育和培训;施工前，没有制定相应的安全施工措施，没有进行安全技术交底;未在施工现场安排专门人员进行现场安全管理，作业现场安全管理缺失;未向现场作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素;对施工现场相邻高压线路可能造成的危害，没有采取专项的安全防护措施;安排不具有特种作业资格的人员上岗作业。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任。因涉嫌刑事犯罪，于2016年4月20日被公安机关刑事拘留，于2016年5月9日取保候审。

　　2.李库，男，梅河口市红梅镇粮库千吨囤建设项目承包人。从事生产经营活动，不具备国家规定的安全生产条件。未制定安全生产责任制、安全生产制度和操作规程;未组织从业人员进行安全生产教育和培训;未督促、检查安全生产管理工作，及时消除生产安全事故隐患;未在施工现场安排专门人员进行现场安全管理，作业现场安全管理缺失;未向现场作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素;对施工现场相邻高压线路可能造成的危害，没有采取专项的防护措施;将钢结构建设工程转包给不具备安全生产条件的个人。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。因涉嫌刑事犯罪，于2016年4月20日被公安机关刑事拘留，于2016年5月9日取保候审。

　　(三)建议给予党政纪处分人员

　　1.蔡丽，女，中共党员，吉林粮食资产管理有限公司总经理助理兼梅河口市红梅镇粮库党支部书记、主任(法定代表人)。作为生产经营单位主要负责人，组织制定安全生产制度和规程不规范、管理混乱;组织制定并实施安全生产教育和培训计划不到位;督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患;对发包千吨囤建设项目审核把关不严。履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有重要责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

　　2.赵岩，男，中共党员，梅河口市红梅镇粮库副主任。负责仓储管理、基建工程管理、安全生产及四防安全管理等工作。作为安全生产和基建工程管理的主管人员，对本单位从业人员安全生产教育和培训不到位，对进入库区施工作业的外来从业人员没有按要求进行安全生产教育和培训;在未准许施工作业的情况下，发现工人现场施工作业，未及时制止和纠正，安全检查流于形式;对库区内高压线路构成的安全隐患，未安排设置安全警示标志，没有制定有效的安全防范措施，隐患排查治理不到位;向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，不具体、不规范;发包千吨囤建设项目没有认真审核承建、施工单位和个人的安全生产条件;未对外来承包施工单位进行安全生产工作统一协调、管理。未有效履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任，建议给予行政撤职处分。

　　3.纪德林，男，中共党员，梅河口市红梅镇粮库千吨囤建设项目现场管理人，未向外来作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施;未能及时发现并制止作业人员移动脚手架从高压线路下穿过的危险行为;对施工单位无专职安全管理人员、现场作业人员无特种作业资格，以及施工中未采取安全防护措施等问题没有及时发现并纠正;未尽到对外来承包施工单位进行安全生产工作统一协调、管理职责，对事故发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。

　　4.魏凯，男，中共党员，梅河口市红梅镇粮库仓储科科长兼安全生产领导小组办公室主任，兼职安全员。未对千吨囤建设项目进行定期安全检查;粮食仓储作业以外未对高压线下方区域采取安全防范措施;未尽到对外来承包施工单位进行安全生产工作统一协调、管理和定期安全检查的职责，对事故发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。

　　5.张明礁，男，中共党员，梅河口市商务局综合执法科主要负责人。未认真贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求;跟踪监督企业隐患排查治理工作不力;监督指导梅河口市红梅镇粮库落实安全生产主体责任不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

　　6.王敬强，男，中共党员，梅河口市红梅镇政府安监站站长，负责全镇的安全生产监督管理工作。对梅河口市红梅镇粮库安全生产监督检查不力，对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

　　7.王绍华，男，中共党员，梅河口市商务局副局长(主持工作)，分管安全生产工作。对综合执法科日常工作指导、监督不到位，负有领导责任，建议给予行政警告处分。

　　8.仇芬，男，中共党员，辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电科巡线员。事发前，红梅镇粮库库区内梅河煤矿66kv一、二联线(梅河煤矿一井到二井高压线路)电力设施，未设置安全警示类标志，未及时发现并处理;巡线记录填写不全面、不规范;履行日常管理职责不到位，对事故发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。

　　9.杨俊国，男，辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电科巡线员。事发前，红梅镇粮库库区内梅河煤矿66kv一、二联线(梅河煤矿一井到二井高压线路)电力设施，未设置安全警示类标志，未及时发现并处理;巡线记录填写不全面、不规范;履行日常管理职责不到位，对事故发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。

　　10.吴博，男，中共党员，辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电科供电车间主任。组织、指导巡线员巡视管理工作不力，对巡线员未认真履行职责的问题失察，负有领导责任，建议给予行政警告处分。

　　11.王鑫，男，中共党员，辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿机电科科长。组织、指导巡线员巡视管理工作不力，对巡线员未认真履行职责的问题失察，负有领导责任，建议给予行政警告处分。

　　(四)建议给予行政处罚个人及单位

　　1.蔡丽，赵岩，纪德林，魏凯，存在违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定的违法行为，依法应给予罚款的行政处罚，建议按照相关规定上限执行。

　　2.梅河口市红梅镇粮库，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第2项，《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第15条第1款第1项之规定，给予55万元罚款的行政处罚。

　　3.辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿，相关电力设施上设置安全警示类标识，不符合《中华人民共和国安全生产法》及《架空输电线路运行规程》等有关规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第32条规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第96条第1款第1项，给予5万元罚款的行政处罚。

　　(六)其他建议

　　1.梅河口市红梅镇政府副镇长李增江对此次事故发生负有一定领导责任，建议给予诫勉谈话。

　　2.梅河口市商务局综合执法科负责人夏智琦，对“管行业必须管安全，管业务必须管安全”认识不到位，回避安全管理责任，工作推诿，建议给予诫勉谈话，并作出深刻书面检查。

　　3.建议梅河口市商务局、梅河口市红梅镇政府向梅河口市政府作出深刻书面检查，并在全市范围内进行通报批评。

　　4.梅河口市红梅镇粮库在上世纪70年代，新建及扩建时存在选址不当、规划审批把关不严等问题。鉴于历史条件状况，并且时间久远，当时的相关证据、资料以及相关责任人已无从查证，建议对事涉单位及人员免于追究责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　该起事故造成了生命财产损失，后果严重，带来了较大的社会负面影响。为深刻吸取事故教训，有效遏制和防范类似事故发生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)梅河口市红梅镇粮库

　　1.要切实强化安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产相关法律法规，建立健全安全生产责任制，完善安全生产管理制度。要层层落实安全生产责任，明确岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

　　2.按照相关要求认真开展隐患排查和治理工作，及时发现和消除事故隐患。对查出的隐患要制定整改措施，并跟踪落实整改。要克服认识上的偏差，对库区内高压线构成的安全隐患要制定切实可行的专项安全防范措施，直至彻底消除安全隐患。

　　3.要加强对本单位及外来从业人员的安全生产教育培训，提高安全防范意识，严格执行各项规章制度和安全操作规程，及时纠正作业中的违法违规行为，督促从业人员严格按操作规程施工作业。

　　4.严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和规章的规定，认真审核承包、施工单位的安全生产条件及相关资质，杜绝非法承包、施工行为，督促相关单位落实企业安全生产主体责任。履行安全生产工作统一协调、管理及定期进行安全检查的责任，切实把安全生产工作落到实处。

　　(二)梅河口市商务局

　　1.要认真履行行业监管职责。进一步理顺安全生产管理责任体系，明确具体监管责任和人员，加强监管人员的教育和培训，强化管行业必须管安全，管业务必须管安全的责任意识，切实履职尽责。

　　2.按照市政府的要求，结合实际情况认真组织开展隐患排查治理工作，督促企业认真落实安全生产日检查、周调度、月总结、季报告等相关制度，使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化。

　　3.要加强对所管辖生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促生产经营单位落实主体责任。要对粮食系统开展全面安全检查，确保各项安全生产监督管理制度和措施执行到位。吸取事故教训，举一反三，杜绝类似事故的发生。

　　(三)梅河口市红梅镇政府

　　1.要认真履行属地管理职责。进一步完善安全生产管理机制，加强安全生产管理人员力量，督促企业落实安全生产主体责任。

　　2.要按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，做到不走过场、不留死角。协调相关部门、单位及时、妥善处理各类安全生产问题。

　　3.结合本地的实际情况，督促本辖区内的生产经营单位开展全面的安全隐患排查，及时发现并消除事故隐患。

　　(四)辽源矿业(集团)有限责任公司梅河煤矿

　　1.要对本矿所属的所有电力设施，特别是高压线路的现状进行全面的排查，对排查出的安全隐患要逐一登记，立即整改或限期整改。要制定整改方案，做到整改责任、时限、资金、措施、预案五落实。

　　2.要按照国家及行业标准和规定，修订高压线路巡线员岗位责任制和相关制度，进一步明确岗位责任和具体内容。

　　3.要加强对巡线员监督和检查，要进一步规范巡线检查记录，做到详细、清晰、明确，并及时归档立卷。

　　(五)相关审批职能部门

　　要以事故教训为警示，举一反三，在审批建设项目时，应充分考虑安全发展的需要，严格把好选址、规划关口，从源头上消除由此而产生的安全生产事故隐患。更多建筑安全事故案例请点击