2017年12月15日21时许，梅河口市海山纸业有限责任公司，生产二车间制浆(制料)工段装球作业岗位，在生产过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，梅河口市政府依法成立了梅河口市海山纸业有限责任公司“12.15” 一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，由市安全监管局局长左鹏勇任组长，市安全监管局、监察局、公安局、总工会派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请梅河口市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、检测鉴定、调查取证，查明了事故发生经过和原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　梅河口市海山纸业有限责任公司，成立于2005年1月5日，位于梅河口市山城镇团结街214号，类型为有限责任公司，法定代表人徐伟，注册资本人民币壹仟万元整，经营期限为2005年1月5日至2025年1月4日，经营范围：生物制浆、化学制浆、包装用纸、生活用纸及其它造纸产品生产销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，统一社会信用代码91220581702430179K。

　　梅河口市海山纸业有限责任公司(以下简称公司)内设机构由生产部、销售部、财会部、设备供应部和人事部五个部门组成。生产部下设一车间、二车间、三车间、动力车间。公司现有员工440人左右，上年度销售收入约为4900万元。

　　公司生产部二车间一共分为两个工段，制浆工段和抄纸工段，每个工段分甲乙丙三个班组。二车间制浆工段共有1号、2号、3号、4号4个蒸球，蒸球直径为4.3米，装料口距蒸球底部5米，装料口长1.35米，宽1.35米。蒸球口长1.1米，宽0.88米。

　　二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

　　(一)事故发生经过

　　2017年 12月15日16时，公司生产二车间制浆工段丙班班长潘正波带领本班14名工人完成接班任务，各自进入工作岗位。制浆工段装球工主要工作是将切好的稻草装入蒸球内，加注灰水，打开球盖倒料等。按照公司规定，二车间制浆工段蒸球开盖、装球、封盖、放汽等操作必须由两名装球工同时进行。丙班当班的装球工是黄宪国和吕清志俩人，吕清志和黄宪国商定，由吕清志负责装料、上灰，黄宪国负责开盖封盖。上班后吕清志把1号球、2号球、3号球、4号球都装了一遍料，之后，在1号球上灰。4号球已经蒸完，需要开盖，黄宪国在按完上灰铃后，独自一人到4号球干活。21时许，黄宪国在实施开盖操作过程中，坠入蒸球内死亡。

　　(二)救援及现场处置

　　21时许，丙班看汽工王丽梅在二车间一楼2号球和3号球中间的岗位上，听到蒸球里发出“啊啊”的声音，于是找到本班打料工郭亚宏，说明了情况。在郭亚宏确认异常情况后，俩人马上到二楼查看情况，上楼之后，他俩发现装球工吕清志在1号球位置上灰，但未看到黄宪国。吕清志让王丽梅去4号球作业位置查看，王丽梅查看后，发现黄宪国掉入蒸球内。蒸球内装有约70°左右的热水和造纸原料，并且装料口平面与黄宪国之间有约2米的距离，无法直接实施救援。王丽梅告诉郭亚宏去找班长，班长潘正波听到郭亚宏大喊后，急忙跑到楼上4号球工作面，通过球口往下看，发现黄宪国靠在球壁的扶手旁，手握着扶手，身体浸在料液中。此时，郭亚宏拿着手电跑了上来，用手电照着，潘正波找来一根带钩子的钢筋，把钢筋递到黄宪国手旁，黄宪国抓住钢筋后，潘正波用劲儿往上拽，但拽不动，过了几秒钟，黄宪国抓着扶手和钢筋的手松开了。潘正波用钢筋钩子勾住黄宪国的衣服，同这时来到现场的吴井库和切草的5个人合力将黄宪国拽了上来，发现黄宪国已停止了呼吸。

　　(三)事故信息报告及响应

　　事故发生后，看汽工王丽梅用电话向车间副主任张士和做了报告，张士和立即用电话分别向车间主任王连军和安全生产监察室主任任志宏做了报告，二车间抄纸副主任刘波到任志宏家中进行了报告。任志宏接到报告后，赶到事发现场，在确认黄宪国死亡后，分别向公司副总经理范忠和总经理徐伟做了汇报，并于2017年12月15日21时30分向梅河口市公安局山城镇派出所报警，之后，派出所民警和梅河口市公安局刑事科学技术室人员先后到达事故现场。徐伟于2017年12月15日21时29分，用电话向市安监局报告了事故情况。市安监局接到报告后立即启动了事故应急预案，左鹏勇局长带领相关人员在第一时间赶赴到现场，对事故现场进行了勘察、取证、处理等工作。事故信息报告及应急响应工作符合国家相关规定。

　　(四)善后处理情况

　　公司与黄宪国的妻子马淑华及委托代理人佟玉良，于2017年12月16日，自愿达成赔偿协议，赔偿及善后事宜均处理完毕，涉事方情况稳定。

　　三、事故伤亡和经济损失情况

　　此次事故共造成1人死亡，梅河口市公安司法鉴定中心检验意见为符合烫伤导致原发性休克死亡。

　　(一)死者情况

　　黄宪国，男，汉族，已婚，吉林省梅河口市人，1962年4月12日出生，身份证号码：220519196204125071。住址：吉林省梅河口市吉乐乡吉安村四组，事故中当场死亡。

　　(二)直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计，此次事故共造成直接经济损失约105万元。

　　四、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　装球工黄宪国违反安全操作规定，未系安全带，单独进行开蒸球盖作业，操作不当，导致从装料口(装锅口)坠入蒸球内。

　　(二)间接原因

　　1.装球工黄宪国未掌握本职工作所需的安全生产知识和技能，安全意识淡薄，自我防范意识差。

　　2.公司安全生产主体责任落实不到位。

　　安全生产教育和培训不合规。未按规定开展车间级、班组级的安全生产教育和培训;车间级、班组级存在严重“以会代培”问题，教育和培训的内容、课时、考核等事项严重缺失;车间安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产活动相适应的安全生产知识和管理能力。

　　安全生产检查流于形式。公司负责人安全检查走过场、检查记录缺失;车间和班组未按相关规定进行安全检查，没有及时发现并纠正长期存在的从业人员违章作业行为;车间日常安全管理松散。

　　生产安全事故隐患没有及时消除。车间和班组没有按要求组织开展事故隐患排查治理工作，隐患排查治理仅停留在发生问题，才进行处理的层面，没有按要求主动实施定期排查治理工作。

　　安全生产制度和规程不落实。从业人员违章操作、违反劳动纪律等问题严重，安全生产相关制度和规程，没有得到真正落实，打击、处理安全生产违章违规行为力度不够，措施不严。

　　安全操作规程制定不规范。部分高风险岗位安全操作规程不符合国家相关规定，没有及时修改和完善。

　　安全警示标志设置不到位。生产二车间蒸煮工段蒸球装料口(装锅口)处，未设置明显的安全警示标志。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组认定，本次事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　(一)建议免于责任追究人员

　　黄宪国，公司生产二车间制浆工段丙班装球工。违反安全操作规定，在未系安全带的情况下，单独进行开蒸球盖作业，操作不当;未掌握本职工作所需的安全生产知识和技能，安全意识淡薄，自我防范意识差，冒险作业。对事故发生负有直接责任，鉴于该人员已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　(二)建议追究责任人员

　　1.潘正波，男，公司生产二车间制浆工段丙班班长。未按规定对本班组从业人员开展班组级安全生产教育和培训;未按规定对本班组的从业人员进行安全检查，没有及时发现并制止违章作业行为;未组织开展本班组的隐患排查治理工作。未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，建议给予撤职处分。

　　2.张士和，男，公司生产二车间副主任兼职车间安全员，主要负责分管工段的安全生产工作。开展安全检查走过场，无安全检查记录，未能及时发现并制止、纠正违章操作行为;未按规定组织开展分管工段的隐患排查治理工作;未按规定协助开展车间级、班组级安全生产教育和培训;不具备与本单位所从事的生产活动相适应的安全生产知识和管理能力。未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，建议给予撤职处分。

　　3.王连军，男，公司生产二车间主任，主管生产二车间全面工作，车间安全生产第一责任人。组织开展车间级安全生产教育和培训，内容、课时、考核等事项不符合国家相关规定;组织开展安全检查流于形式，无安全检查记录;未采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程;未按规定组织开展二车间的隐患排查治理工作。未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，建议给予降级处分。

　　4.任志宏，男，中共党员，公司安全监察室主任。负责公司安全生产和职业卫生管理及监察工作。没有及时查处二车间的车间、班组级安全生产教育和培训不合规问题;没有对二车间安全检查和隐患排查治理工作进行有效的监督管理;监督、处理从业人员违章操作、违反劳动纪律等违规行为不力;局部安全警示标志设置不到位。未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分，暂停安全生产管理人员资格。

　　5.范忠，男，中共党员，公司副总经理，主管安全与生产工作，分管二车间。未按规定要求进行安全检查，组织打击处理违章操作、违反劳动纪律行为不力;对车间、班组级安全生产教育和培训不合规问题失察。未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

　　对上述企业人员的处分，建议由公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》相关规定执行。

　　(三)其他处理建议

　　1.徐伟，男，中共党员，公司总经理，法定代表人。督促、组织本单位安全检查工作不力;解决本单位安全生产方面存在的问题，措施不得力，查处不坚决，治理不彻底。履行生产经营单位主要负责人职责不到位，建议对其实施问责，给予诫勉谈话。

　　2.吕清志，男，公司生产二车间制浆工段装球工。未严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程。擅自改变规定的工作分工和方式，并实施违章操作;对黄宪国的违章操作行为没有采取有效措施进行制止和纠正。建议由公司对其进行批评教育。

　　3.朱胜，男，中共党员，梅河口市工业和信息化局安全科负责人。对公司组织实施安全检查不到位;监督公司落实安全生产主体责任不到位。建议对其实施安全生产约谈。

　　4.张洪峰，男，中共党员，梅河口市山城镇政府副镇长。对公司安全生产状况进行监督检查不到位;督促公司落实安全生产主体责任不力。建议对其实施安全生产约谈。

　　5.根据《吉林省生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定》及《吉林省安全生产委员会关于进一步加强生产经营单位安全生产不良记录黑名单管理的补充规定》，建议将该公司纳入C级“黑名单”管理。

　　(四)建议给予行政处罚的单位和个人

　　1.梅河口市海山纸业有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第24条第1款、第25条第1款第4款、第38条第1款、第41条、第43条第1款、《生产经营单位安全培训规定》第9条第1款、第10条第4款、第12条第1款第2款之规定，对事故发生负有责任。建议由市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第1项和《吉林省安全生产行政处罚裁量基准》第1部分综合类第1条第1款第36项给予30万元罚款的行政处罚。

　　2.对公司相关人员吕清志、潘正波、张士和、王连军、任志宏、范忠、徐伟，建议由公司根据企业内部相关管理规定予以经济处罚。

　　六、事故防范措施建议

　　该起事故造成较大生命财产损失，教训深刻，为有效遏制和防范类似事故发生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)公司要认真贯彻执行安全生产相关法律法规和相关文件精神，严格履行安全生产主体责任。

　　1.进一步完善安全生产责任制和安全操作规程。要层层落实安全生产责任，明确岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。要明确、细化、规范各岗位安全操作规程。进一步明晰公司内部各部门、系统之间的安全管理关系，真正做到各司其职，各尽其责。

　　2.强化安全生产监督检查，各级安全检查情况必须详细记录在案，并立卷待查。要明确各级安全检查的内容、时间和频次等事项。加强现场安全管理，督促从业人员严格按照安全操作规程施工作业，及时制止、纠正作业中的违法违规行为。各生产车间必须配备安全生产管理人员，保证生产期间连续有安全生产管理人员在岗。

　　3.依法依规进行安全生产教育和培训，提高安全防范意识，严格执行各项规章制度和安全操作规程。在公司、车间、班组逐级建立健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。对安全生产管理人员必须按照国家规定进行专门的教育和培训。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　4.按照相关要求认真开展隐患排查和治理工作，及时发现和消除事故隐患。对查出的隐患要制定整改措施，并跟踪落实整改。对高处、动火、有限空间等高危作业，要制定切实可行的专项安全防范措施，彻底消除安全隐患。

　　5.存在较大危险因素的生产场所和设备、设施上，要按照相关规定设置明显的安全警示标志。

　　6.进一步完善安全生产应急救援预案，对重点岗位和部位，要制定专门的应急救援预案，并且依法依规进行演练，确保应急救援及时有效。

　　(二)行业主管部门要切实履行安全生产行业管理职责，指导、监督和管理生产经营单位依法履行安全生产主体责任。进一步规范日常监督检查程序、内容、频次和文书使用等具体事项，严格依法行政。

　　(三)属地政府要认真落实安全生产属地管理责任，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，发现问题及时依规处理。更多其他行业安全事故案例请点击