2017年6月2日7时20分许，梅河口市海山纸业有限责任公司，在三车间切草棚(切草工段)更换彩钢瓦施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，梅河口市政府依法成立了梅河口市海山纸业有限责任公司“6.2” 一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，由市安全监管局局长左鹏勇任组长，市安全监管局、监察局、公安局、总工会派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请梅河口市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、检测鉴定、调查取证，查明了事故发生经过和原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故发生单位概况

　　梅河口市海山纸业有限责任公司位于梅河口市山城镇团结街214号，是1998年8月由原梅河口市油毡原纸厂 (国企) 改制成立的有限责任公司，法定代表人徐伟。该公司注册资本1000万元，经营范围：生物制浆、化学制浆、包装用纸、生活用纸及其它造纸产品生产销售，年均销售收入约4900万元，现有员工370人。

　　该公司三车间切草棚建于1985年，建筑面积105平方米，房屋顶主结构为钢架，房屋顶面为木质檩条上加铺石棉瓦，事发房屋顶距地面8.16米。

　　2017年4月10日，该公司将建造锅炉房储煤棚和一、二、三车间切草棚更换彩钢瓦施工项目外包给解双林，双方签订了“协议书”，并签订了煤棚顶盖、灰棚《工程项目承包健康安全环保协议》。一、二、三车间更换彩钢瓦工程未签订安全管理协议。

　　(二)施工单位概况

　　解双林，男，1977年3月19日出生，汉族，户籍所在地，梅河口市牛心顶镇牛心顶村7组，现住梅河口市新华街购物中心后院，身份证号：220581197703194330。梅河口市海山纸业有限责任公司锅炉房储煤棚和一、二、三车间切草棚更换彩钢瓦施工项目承包人，施工负责人。不具备法律法规规定的安全生产条件和相关资格。该人在2017年4月下旬以来，先后组织刘明新、迟维国、迟维家、李维峰、隗祥瑞等5人在梅河口市海山纸业有限责任公司厂区内进行施工作业。口头约定，由解双林按每人每天200元标准支付工资报酬。

　　二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

　　(一)事故发生经过情况

　　2017年 6月2日6时许，解双林组织刘明新、迟维国、迟维家、李维峰、隗祥瑞等5人进入梅河口市海山纸业有限责任公司厂区，在库房取完工具及安全防护用品后，进入该公司三车间切草棚施工现场，将安全带和钢丝绳放在地面。 6时50分左右，在解双林的安排下，5人在未佩戴和使用任何安全防护用品的情况下，先后通过脚手架上到房顶，并实施拆卸石棉瓦。刘明新在房顶最高处，依次站位是迟维国、迟维家、李维峰、隗祥瑞。在拆卸石棉瓦过程中，解双林询问刘明新和迟维国房顶檩条坏没坏，能不能承重，迟维国告诉解双林“还可以”，解双林要求从屋顶下来两个人焊防护梯子，安装完防护梯子后再干，刘明新回答让解双林自己焊。之后，解双林到施工现场对面配电室旁去焊防护梯，刘明新和迟维国等5人在房顶等待。7时20分许，迟维国在房顶忽然听到断裂声响，回头看时，发现刘明新已从房顶坠落，房顶留有破损的洞口，烟尘弥漫，看不清地面情况。

　　(二) 救援及现场处置情况

　　迟维国发现刘明新坠落后，立即呼叫，通知其他现场作业人员，从房顶下到地面，在三车间切草棚室内地面看到刘明新侧着躺在地面上，身上满是灰尘，鼻子流血，身体不动，呼叫无反应。解双林在听到呼叫声后，立即跑到事发现场，查看情况。7时26分，解双林拨打了120急救电话，梅河口市第二医院医务人员赶到现场对刘明新进行了现场救治。8时03分，医生通过查体，确定刘明新无生命指征，临床死亡。

　　(三)善后处理情况

　　解双林与刘明新家属及代理人，自愿达成赔偿协议。2017年6月5日，赔偿及善后事宜均处理完毕，涉事方情况稳定。

　　三、事故伤亡和经济损失情况

　　此次事故共造成1人死亡，梅河口市公安司法鉴定中心检验意见为系高坠致重度颅脑损伤、脑疝死亡。

　　(一)死者情况

　　刘明新，男，汉族，已婚，吉林省梅河口市人，1971年3月28日出生，身份证号码：220519197103280392。住址：吉林省梅河口市铁北街9委8组，事故中当场死亡。

　　(二)直接经济损失

　　此次事故共造成直接经济损失约90万元。

　　四、事故原因和性质

　　(一)直接原因。

　　该公司三车间切草棚房屋顶面为木质檩条上加铺石棉瓦结构，石棉瓦受自然侵蚀，承载力减弱，在刘明新自身重力作用下，石棉瓦发生碎断，导致其从房屋顶高处坠落地面。

　　(二)间接原因。

　　1.刘明新违章作业。在施工作业中未佩戴和使用安全防护用品，安全意识淡薄，缺乏自我防护意识[①]。

　　2.解双林在不具备安全生产条件[②]的情况下，组织无相关资格人员进行施工作业[③]。未制定安全生产责任制、制度和安全操作规程;施工作业未制定施工安全措施;组织无高处作业资格人员在高处从事建筑物拆除作业;对施工作业人员未按规定进行安全生产教育和培训;指挥未佩戴和使用安全防护用品的施工作业人员上岗作业，未有效制止和纠正施工作业人员违章操作行为。

　　3.梅河口市海山纸业有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。将施工项目发包给不具备安全生产条件的个人[④];三车间切草棚施工项目未签订安全管理协议，双方协议中未明确约定各自安全生产管理职责。对外来施工作业人员，统一协调和管理不到位[⑤];部分从业人员安全生产教育培训缺失，未对施工人员刘明新、迟维国进行安全生产教育和培训，安全生产教育和培训档案不符合规定要求[⑥];进行危险作业，未安排专人进行现场安全管理[⑦];安全生产责任制不规范，落实不到位。公司内部部门之间在安全生产管理方面缺少有效的制约机制，存在随意、脱节、缺位问题[⑧]。

　　(三)事故性质。

　　经事故调查组认定，本次事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　(一)建议免于责任追究人员

　　刘明新，梅河口市海山纸业有限责任公司三车间切草棚施工人员。无高处作业资格，在高处从事建筑物拆除作业;安全意识淡薄，未佩戴和使用安全防护用品，违章作业。对事故发生负有直接责任，鉴于该人员已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　(二)建议追究责任人员

　　1.解双林，梅河口市海山纸业有限责任公司建造锅炉储煤棚和一、二、三车间切草棚更换彩钢瓦项目施工承包人，施工负责人。在不具备安全生产条件的情况下，组织无相关资格人员进行施工作业。未制定安全生产责任制、制度和安全操作规程;施工作业未制定施工安全措施;组织无高处作业资格人员在高处从事建筑物拆除作业;对施工作业人员未按规定进行安全生产教育和培训;指挥未佩戴和使用安全防护用品的施工作业人员上岗作业，未有效制止和纠正施工作业人员违章操作行为。对事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关，依法追究其刑事责任。

　　2.孙桂荣(孙桂英)，女，中共党员，梅河口市海山纸业有限责任公司副总经理，主管厂办、供应和人事工作。作为公司建造锅炉储煤棚和一、二、三车间切草棚更换彩钢瓦施工项目发包工作负责人，未对施工方安全生产条件和相关资质、资格进行审查;未安排专门人员对三车间切草棚施工现场进行现场安全管理;缺乏安全生产管理意识，安排部署相关工作不到位，未对外来施工人员进行有效的统一协调和管理。对事故的发生负有重要责任，建议给予记大过处分。

　　3.任志宏，男，中共党员，梅河口市海山纸业有限责任公司安全监察室主任。对外来施工单位没有上报施工安全措施的情况下，组织施工作业行为，未及时进行制止和纠正;未按照规定对施工人员刘明新、迟维国进行安全生产教育和培训;未对外来施工人员进行有效的安全管理，安全生产检查不到位，未能及时掌握外包项目工程进展和安全生产管理情况。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。

　　4.毕志军，男，梅河口市海山纸业有限责任公司供应部长，公司建造锅炉储煤棚和一、二、三车间切草棚更换彩钢瓦施工项目发包工作具体承办人。未对施工单位安全生产条件和相关资质、资格进行有效审查;安全生产管理意识淡薄，未协调公司内部相关部门对施工人员进行有效安全生产管理。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。

　　5.冷利民，男，中共党员，梅河口市海山纸业有限责任公司销售部副部长，事发前公司夜班值班干部。值班期间巡视检查流于形式，未能及时发现、处理外来施工人员，在非昼间正常工作期间进入厂区进行施工作业行为，没有及时消除事故隐患。对事故的发生负有重要责任，建议给予警告处分。

　　6.范忠，男，中共党员，梅河口市海山纸业有限责任公司副总经理，主管安全与生产工作。安排部署安全生产管理工作不到位，监督检查、指导协调安全生产工作不力;对公司安全生产管理工作认识不清，特别是对外来施工作业人员疏于管理。对事故负有重要责任，建议给予警告处分。

　　对上述企业人员的处分，建议由梅河口市海山纸业有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》相关规定执行。

　　(三)其他建议

　　1.徐伟，男，中共党员，梅河口市海山纸业有限责任公司总经理[⑨]，法定代表人，落实企业安全生产主体责任不到位，建议对其进行安全生产约谈[⑩]。

　　2.王联军，男，梅河口市海山纸业有限责任公司保卫部值班人员，在事发当天值班期间，违反公司《出入厂管理标准》[11]规定，未对外来施工作业人员进行登记管理，未制止擅自入厂行为，建议由公司对其进行批评教育。

　　(四)建议给予行政处罚的单位和个人

　　1.梅河口市海山纸业有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位，违法了《中华人民共和国安全生产法》第19条第1款第2款、第25条第1款第4款、第40条、第46条第1款第2款之规定，对事故发生负有责任。建议由市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第1项[12]和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第14条第1款[13]之规定，给予罚款20万元的行政处罚。

　　2.对梅河口市海山纸业有限责任公司相关责任人孙桂荣、任志宏、毕志军存在的安全生产违法行为，建议由市安全监管局依法予以行政处罚。

　　3. 对梅河口市海山纸业有限责任公司其他相关责任人范忠、冷利民、王联军建议由本公司根据企业内部相关管理规定予以经济处罚。

　　六、事故防范措施建议

　　该起事故发生在全国“安全生产月”活动期间，带来了较大的社会负面影响。为深刻吸取事故教训，有效遏制和防范类似事故发生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)要切实强化安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产相关法律法规，建立健全安全生产责任制，完善安全生产管理制度。要层层落实安全生产责任，明确岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。建立公司内部职能部门之间安全管理协调制度，堵塞漏洞，切实做到齐抓共管。

　　(二)按照相关要求认真开展隐患排查和治理工作，及时发现和消除事故隐患。对查出的隐患要制定整改措施，并跟踪落实整改。对高处作业、动火作业、有限空间作业等重点环节和部位的作业，要制定切实可行的专项安全防范措施，彻底消除安全隐患。

　　(三)要加强对本单位及外来从业人员的安全生产教育培训，提高安全防范意识，严格执行各项规章制度和安全操作规程。加强现场安全管理，及时纠正作业中的违法违规行为，督促从业人员严格按操作规程施工作业。在公司、车间、班组逐级建立健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育安全保卫人员严格遵守、执行相关制度，强化安全保卫管理。

　　(四)严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和规章的规定，认真审核承包、施工单位的安全生产条件及相关资质，杜绝非法承包、施工行为，督促相关单位落实企业安全生产主体责任。履行安全生产工作统一协调、管理及定期进行安全检查的责任。要依法签订专门的安全管理协议，规范协议内容和要求，约定、明确各自安全生产管理责任。

　　附件：1.梅河口市海山纸业有限责任公司“6.2”一般

　　高处坠落事故调查组成员名单及讨论结果

　　2.现场照片

　　梅河口市海山纸业有限责任公司

　　“6.2”一般高处坠落事故调查组

　　2017年6月26日

　　[①]《中华人民共和国安全生产法》第54条规定：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　[②]《中华人民共和国安全生产法》第17条规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

　　[③]《中华人民共和国安全生产法》第27条规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第5条规定：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后，方可上岗作业。

　　[④]《中华人民共和国安全生产法》第46条第1款规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

　　[⑤]《中华人民共和国安全生产法》第46条第2款规定：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

　　[⑥]《中华人民共和国安全生产法》第25条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

　　[⑦]《中华人民共和国安全生产法》第40条规定：生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

　　[⑧]《中华人民共和国安全生产法》第19条规定：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

　　生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

　　[⑨] 梅河口市海山纸业有限责任公司关于徐伟等人任命的通知(梅海山任字〔2016〕第2号)

　　[⑩]《吉林省安全生产综合监管办法》第8条规定：按照分级、属地原则，对事故相关单位负责人进行约谈。

　　[11] 梅河口市海山纸业有限责任公司《出入厂管理标准》第4条规定：外来人员进厂时，一律在警卫进行登记，由当班警卫人员负责填写《出入人员登记表》。外包工单位频繁出入厂区者，发放胸卡并佩戴出入厂门。未带胸卡，按外来人员入厂办理。

　　[12]《中华人民共和国安全生产法》第109条规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

　　[13]《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第14条第1款规定：事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。更多建筑安全事故案例请点击