2017年3月1日20时25分许，梅河口市阜康酒精有限责任公司4号周转仓进行排堵作业过程中，发生一起一般事故，造成1名工人死亡。事故发生后，市政府立即成立了梅河口市阜康酒精有限责任公司 “3.1”一般坍塌事故调查组(以下简称事故调查组)，由市政府副市长戴存鹤任组长，市安全监管局局长左鹏勇任副组长，市安全监管局，市公安局、市监察局、市总工会、梅河口经济开发区安全监管局等单位为成员单位，全面负责事故调查工作。并依法邀请梅河口市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、检测鉴定、调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　梅河口市阜康酒精有限责任公司(以下简称公司)，是以玉米为原料的粮食深加工企业。位于梅河口市天河街3号，占地面积45.9万平方米，建筑面积16万平方米，成立于2000年9月13日，法定代表人于然波。该公司注册资本1亿元，经济类型为其他有限责任公司。经营范围为酒精、高蛋白饲料、玉米胚芽粕、玉米油、玉米精炼油、食品级二氧化碳、生物质天然气加工销售，玉米收购，招待所、浴池服务，药用乙醇加工销售，经营公司生产所需机器设备及零部件的进口业务和本公司自产产品的出口业务(国家禁止出口的品种除外)，(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。统一社会信用代码为91220581737049044Y。公司现有从业人员1504人，年生产能力酒精3.5万吨、转化玉米150万吨、压缩天然气365万立方米，年销售收入约29亿元。该公司于2017年1月17日取得吉林省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，编号：(吉)WH安许证字〔2017〕B00121。该公司的主管单位为长春吉粮天裕生物工程有限公司，长春吉粮天裕生物工程有限公司隶属于吉林省国资委。

　　二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

　　(一)事故发生经过情况

　　2017年3月1日15时40分许，公司仓储二部烘干丙班班长齐世一带领6名工人接班进入工作现场，并对接班后的工作进行了安排。17时10分左右，烘干丙班操作工人李明峰和李明轶两人来到4号周转仓内察看了仓内存粮情况，之后，二人来到公司职工食堂就餐，在就餐过程中齐世一安排他俩饭后把4号周转仓第2号和第3号出料口内玉米放空。李明峰和李明轶在出料口放玉米过程中，发现出料口堵塞，在仓下疏通后，没有成功。18时30分左右，李明峰和李明轶进入4号周转仓内用铁钎子往下捣玉米结块，疏通出料口。进入仓内作业前，仓底出料口闸门处于打开状态。二人在一起干了约半小时左右，李明轶出仓到地面，在仓底出料口疏通。之后李明峰独自干活约40分左右，19时40分左右，齐世一来到仓内和李明峰交替轮流捣碎玉米结块，进行排堵作业，齐世一和李明峰在干活过程中没有采取任何安全防护措施。排堵工作进行至20时25分左右，齐世一在捣玉米结块时，脚下出料口漏斗内玉米出现塌陷，齐世一一条腿随同往下流淌的玉米，被吸入到3号出料口漏斗内，随后被斜上方坍塌的玉米埋至腰部。

　　(二) 救援及现场处置情况

　　齐世一陷入出料口漏斗内被埋以后，急忙喊叫李明峰向上拉，李明峰用双手拽住齐世一双手往上拉，但没有拉动。李明峰急忙给仓外李明轶打电话，电话没有接通，李明峰立即跑到仓外，告诉李明轶关闭出料口，李明轶将出料口关闭并拨打求救电话后，二人跑回仓内继续救援。此时齐世一只有双手露在玉米粮食外，不见头部，二人开始挖粮救人，挖到头部时就挖不下去了。大约5分钟后，救援人员陆续到达，众人合力挖了10多分钟，将齐世一挖出，马上进行了人工呼吸。10分钟过后，120救护车赶到，经医护人员确认，齐世一已经死亡。

　　事故发生后，公司按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，向梅河口市政府和负有安全生产监督管理职责的部门报告了事故。20时28分许,市安全监管局接到事故报告后，立即迅速启动了应急预案，相关人员在第一时间赶赴到事故现场。在市委常委、市政府副市长戴存鹤的组织领导下，调动安监、公安、医疗等有关部门和单位参加了事故抢险救援和应急处置。同时安排部署了现场处理措施、事故调查、企业隐患排查治理等相关工作。

　　(三)善后处理情况

　　梅河口市政府成立了善后处理工作组，全力做好事故遇难人员家属接待、安抚及赔偿等工作。 2017年3月5日，赔偿事宜已完成，遇难者遗体火化，家属情绪稳定。

　　三、事故伤亡和经济损失情况

　　此次事故共造成1人死亡，梅河口市公安司法鉴定中心检验意见为系胃内容物阻塞呼吸道，导致窒息死亡。

　　(一)死者情况

　　齐世一，男，汉族，吉林省梅河口市人，1976年5月25日出生，已婚，住址：吉林省梅河口市新华街十五委八组，身份证号：220581197605253077，事故中当场死亡。

　　(二)直接经济损失

　　此次事故共造成直接经济损失约115万元。

　　四、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　操作人在仓内对玉米周转仓出料口进行排堵作业时，未关闭仓下出料口闸门，操作位置和方法不当，致使出料口漏斗内玉米和操作人连带陷落吸入，并被斜上方坍塌玉米掩埋，是造成这起事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　企业安全生产管理主体责任落实不到位。

　　1.公司安全生产规章制度和安全操作规程①执行不到位。玉米周转仓仓下出料口排堵作业安全操作规程及流程②不明确、不具体;玉米周转仓入仓作业安全管理，未按规定的安全管理制度③执行。

　　2.公司安全生产教育和培训不到位。未做到保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程④;未按规定⑤教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;安全教育培训内容设置，方式方法，如实记录及档案管理⑥等方面存在缺欠和不足。

　　3.公司生产安全事故隐患排查治理不到位。未及时发现并消除安全生产事故隐患;事故隐患排查治理记录⑦不全面，不规范。

　　4.公司开展日常安全检查不到位。开展安全检查流于形式，项目不全，记录不规范;未能及时发现并制止和纠正从业人员违反安全管理制度和安全操作规程⑧行为;对班组作业的日、班安全检查的频次及内容不具体，记录⑨不全。

　　5.公司存在较大危险因素的生产经营场所和设施设备上安全警示标识缺失。依规定禁止或擅自进入人员的玉米仓储设备进出口，未按规定⑩设置明显的安全警示标志。

　　6.公司存在专职安全员不在专职安全生产管理岗位问题。实际从事专职安全生产管理工作的人员!不足。

　　7.现场操作人员安全观念淡薄，自我防范意识差，违反安全管理制度和安全操作规程@，在未报告和批准，未采取有效安全防护措施的情况下，擅自进入仓内进行排堵作业。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组认定，本次事故性质为生产安全责任事故，事故类别为坍塌，事故等级为一般事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　(一)建议免于责任追究人员

　　齐世一，男，公司仓储二部运行工段烘干丙班班长。在对4号玉米周转仓仓下出料口进行排堵作业过程中，违反安全操作规程和安全管理制度操作。未按规定及时关闭仓下出料闸门;在无入仓前安全教育，无安全措施交底，无单位指派现场监护人，无有效安全保障措施，无作业许可的情况下，擅自进入周转仓内作业;安全观念淡薄，自我防范意识差，操作措施不当。对事故发生负有直接责任，鉴于该人员已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　(二)建议给予行政处分人员

　　1.宫照军，男，中共党员，梅河口市阜康酒精有限责任公司仓储二部烘干运行段段长(当班段长)。工作失职#，未按规定要求对班组进行班中作业安全检查，没有及时发现并制止和纠正从业人员违规操作行为;未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并未告知从业人员作业场所和工作岗位存在危险因素、防范措施及事故应急措施;未组织制定“手指口述”操作内容并监督执行;安全管理意识薄弱淡化，对本单位有关安全生产规章制度和安全操作规程不清楚，不熟悉，不掌握，不具备相应的安全生产管理能力。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分，给予免职处理。

　　2.满国富，男，群众，梅河口市阜康酒精有限责任公司仓储二部维修段段长兼安全员。未认真履行安全生产管理职责%。检查班组从业人员执行安全生产制度和规程工作不得力，隐患排查治理不彻底，未及时发现并消除安全生产事故隐患;教育和督促班组安全教育不到位，未告知从业人员作业场所和工作岗位存在危险因素、防范措施及事故应急措施;未按规定对玉米周转仓仓下排堵作业进行安全技术交底，并督促执行安全技术交底;未制定相关工种“手指口述”操作内容并监督执行。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。

　　3.王洪金，男，中共党员，梅河口市阜康酒精有限责任公司仓储二部部长。未认真履行安全生产管理职责%。没有严格执行本单位制定的相关安全生产管理制度;教育和督促开展安全教育培训不到位，未按要求告知从业人员作业场所和工作岗位存在危险因素、防范措施及事故应急措施;督促、检查段长、班长和安全员依法履行安全生安产管理职责不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

　　4.杨宏涛，男，中共党员，梅河口市阜康酒精有限责任公司安全保卫部安全主管。未认真履行安全生产管理职责^。没有严格贯彻并执行本单位明确规定的相关安全管理制度，致使经常出现的仓下出料口排堵作业安全隐患长期存在，日常安全管理工作存在明显漏洞;没有依照规定对玉米周转仓危险部位设置安全警示标志;组织实施公司安全教育和培训工作不到位，存在以会代训、重要内容缺失、记录不全、考核形式化等问题;开展公司安全监督检查工作不到位。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。

　　5.杜俊博，男，中共党员，梅河口市阜康酒精有限责任公司安全保卫部专职安全员。未认真履行安全生产管理职责&。对本单位的部分重要安全管理制度和操作规程不熟悉、不掌握;在工作职权内，督促本单位下属部门落实安全管理工作不到位;日常安全巡查不全面，不到位，没有及时发现并消除安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任，建议给予行政警告处分。

　　6.张继思，男，中共党员，梅河口市阜康酒精有限责任公司安保部部长、安监部副部长。未认真履行安全生产管理职责*。对本单位个别关键环节、重点部位的安全管理存在偏差，致使单位部分重要安全管理制度和安全措施长期得不到落实;未认真落实安全教育培训、安全警示标志设置、安全检查工作，组织、落实本部门安全管理工作不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

　　7.刘永佳，男，中共党员，梅河口市阜康酒精有限责任公司副总经理，主要负责供应采购、公司内玉米收储、成品保管等工作。未认真履行安全生产管理职责(。在职权范围内，组织安全检查内容不全面，措施不到位;未对仓储二部的二级和三级安全生产教育和培训情况进行督促检查;没有认真落实“管生产经营必须管安全”的要求，对分管部门和人员安全生产管理工作监督、管理不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

　　8.唐强，男，中共党员，梅河口市阜康酒精有限责任公司总工程师兼安监部部长，主要负责技术改造、项目建设、安全保卫、中心检验等工作。未认真履行安全生产管理职责)。对安监部的日常安全管理工作不到位问题失察;指导、监督、检查本单位安全管理工作不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

　　(三)建议批评教育人员

　　1.李明轶，男，群众，梅河口市阜康酒精有限责任公司合同制工人。在对4号玉米周转仓仓下出料口进行排堵作业过程中，违反安全操作规程和制度_操作。未按规定及时关闭仓下出料口闸门;在无入仓前安全教育，无安全措施交底，无单位指派现场监护人，无有效安全保障措施，无作业许可的情况下，擅自进入仓内作业。对事故发生负有责任，建议给予批评教育。

　　2.李明峰，男，群众，梅河口市阜康酒精有限责任公司合同制工人。在对4号玉米周转仓仓下出粮口进行排堵作业过程中，违反安全操作规程和制度+操作。在进入仓内作业前，未按规定关闭仓下出料闸门;在无入仓前安全教育，无安全措施交底，无单位指派现场监护人，无有效安全保障措施，无作业许可的情况下，擅自进入仓内作业。对事故发生负有责任，建议给予批评教育。

　　(四)建议给予行政处罚单位和个人

　　1.梅河口市阜康酒精有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第24条第1款、第25条第1款第4款、第32条、第 38条第1款、第41条、第43条第1款之规定，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第1项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第14条第1款之规定，给予罚款20万元的行政处罚。

　　2. 建议长春吉粮天裕生物工程有限公司、梅河口市阜康酒精有限责任公司按照相关公司规定对唐强，刘永佳，张继思，杨宏涛，王洪金，宫照军，满国富，给予相应的经济处罚。

　　3.建议梅河口市阜康酒精有限责任公司按照相关规定，对李明轶，李明峰存在的违反安全管理制度和规程行为，给予上限经济处罚，并采取必要的公司管理措施。

　　六、事故防范和整改措施

　　该起事故造成了生命财产损失，后果严重，并且发生在敏感时期，带来了较大的社会负面影响。为深刻吸取事故教训，有效遏制和防范类似事故发生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)公司必须把保护员工的生命安全与健康放在首位，严格落实安全生产主体责任。要层层落实安全生产责任，明确岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。认真贯彻安全生产相关法律法规及公司各项规定，并严格执行安全生产管理各项制度。要对岗位责任制、安全管理制度和操作规程进行一次全面梳理，及时修订、完善，切实纠正名称不统一、规定不具体、设置不合理等问题。

　　(二)公司要进一步加强安全生产基础工作，按照相关要求认真组织开展隐患排查和治理工作，及时发现和消除事故隐患。对查出的隐患要制定整改措施，并跟踪落实整改。要纠正认识上的偏差，弥补安全管理漏洞，特别是对入仓作业、排堵作业、安全警示标志缺失等重要部位和环节存在的安全隐患，要制定切实可行的安全防范措施，直至彻底消除安全隐患。

　　(三)公司要加强全员的安全生产教育和培训，切实提高员工的安全防范意识、专业操作技能和应急能力。教育和督促从业人员严格执行各项规章制度和安全操作规程。要在公司、车间、班组逐级建立健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

　　(四)公司要进一步规范开展安全检查工作。必须逐层明确、细化安全检查时间、内容、频次等具体事项，检查处理情况要如实记录在案。在检查中发现的违法违规行为，要立即制止和纠正，并依照相关规定及时处理。

　　(五)公司要进一步理顺和明确安全管理机构和安全管理人员。要按照《中华人民共和国安全生产法》及危险化学品行业安全管理相关规定，规范设置安全管理机构，依规配备、使用专职安全生产管理人员。进一步明确夜班安全管理责任人，并细化安全管理职责。

　　标注：

　　①公司《玉米仓储岗位安全操作规程》、《烘干岗位安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》、《安全检查制度》、《风险评估和控制制度》、《安全作业管理制度》、《风险评价管理制度》、《三醒管理制度》、《手指口述管理制度》、《安全生产档案管理制度》、《安全教育培训制度》、《隐患治理制度》等相关制度及规定。

　　②《玉米仓储岗位安全操作规程》。

　　③《进入受限空间作业安全管理制度》。

　　④《中华人民共和国安全生产法》第25条第1款。

　　⑤《中华人民共和国安全生产法》第41条。

　　⑥《中华人民共和国安全生产法》第25条第4款。

　　⑦《中华人民共和国安全生产法》第38条第1款;《吉林省安全生产事故隐患排查治理及督办办法》相关规定。

　　⑧《进入受限空间作业安全管理制度》、《安全检查制度》、《隐患治理制度》等。

　　⑨《中华人民共和国安全生产法》第43条第1款。

　　⑩《中华人民共和国安全生产法》第32条。

　　! 《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》12条，国家安全监管总局、工业和信息化部《关于危险化学品企业贯彻落实<国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知>的实施意见》第1条第3项。

　　@《中华人民共和国安全生产法》第54条;《玉米仓储岗位安全操作规程》、《烘干岗位安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等。

　　#《中华人民共和国安全生产法》第25条第1款、第41条。公司《安全生产责任制》、《供应部运行段长安全工作责任制度》、《供应仓储二部运行段长岗位责任制》、《安全教育培训制度》、《安全检查制度》、《手指口述管理制度》、《风险评估和控制制度》等相关制度及规定。

　　$《中华人民共和国安全生产法》第22条、第23条第1款、第25条第1款、第38条第1款、第41条、第43条第1款;公司《安全员岗位职责》、《供应仓储二部安全员岗位责任制》、《安全检查制度》、《手指口述管理制度》、《安全教育培训制度》、《风险评估和控制制度》等相关制度及规定。

　　%《中华人民共和国安全生产法》第25条第1款、第41条;公司《供应仓储二部部长岗位责任制》、《进入受限空间作业安全管理制度》、《安全检查制度》、《安全教育培训制度》、《风险评估和控制制度》等相关制度及规定。

　　^《中华人民共和国安全生产法》第22条、第23条第1款、第25条第1款、第32条、第41条;公司《专职安全员安全职责》、《进入受限空间作业安全管理制度》、《安全检查制度》、《隐患治理制度》、《风险评估和控制制度》、《安全作业管理制度》、《风险评价管理制度》、等相关制度及规定。

　　&《中华人民共和国安全生产法》第22条、第23条第1款、第25条第1款;公司《专职安全员安全职责》、《安全检查制度》等相关制度及规定。

　　*《中华人民共和国安全生产法》第22条、第23条第1款、第25条第1款、第41条、第32条;公司《安保部安全职责》、《安保部部长安全职责》、《进入受限空间作业安全管理制度》、《安全检查制度》、《安全教育培训制度》、《风险评估和控制制度》、《安全作业管理制度》、《风险评价管理制度》、等相关制度及规定。

　　(《中华人民共和国安全生产法》第25条第1款、41条;公司《安全生产责任制》、《安全生产副总经理(分管各部门副总经理)安全职责》、《安全检查制度》、《安全教育培训制度》等相关制度及规定。

　　)《中华人民共和国安全生产法》第22条、第23条第1款;公司《安全生产责任制》、《工程师安全工作责任制》、《安全部部长岗位安全工作责任制》、《风险评估和控制制度》、《安全作业管理制度》、《风险评价管理制度》、等相关制度及规定。

　　_公司《玉米仓储岗位安全操作规程》、《烘干岗位安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》、《三醒管理制度》。

　　+公司《玉米仓储岗位安全操作规程》、《烘干岗位安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》、《三醒管理制度》。

　　相关具体规定：

　　《中华人民共和国安全生产法》第22条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(四)组织或者参与本单位应急救援演练;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。”

　　《中华人民共和国安全生产法》第23条第1款：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。”

　　《中华人民共和国安全生产法》第25条第1款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

　　《中华人民共和国安全生产法》第25条第4款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”

　　《中华人民共和国安全生产法》第32条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”

　　《中华人民共和国安全生产法》第38条第1款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”

　　《中华人民共和国安全生产法》第41条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”

　　《中华人民共和国安全生产法》第43条第1款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”

　　《中华人民共和国安全生产法》第54条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”

　　《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》12条：“企业应当依法设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。配备的专职安全生产管理人员必须能够满足安全生产的需要。”

　　国家安全监管总局、工业和信息化部《关于危险化学品企业贯彻落实<国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知>的实施意见》第1条第3项：“企业要设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。安全生产管理机构要具备相对独立职能。专职安全生产管理人员应不少于企业员工总数的2%(不足50人的企业至少配备1人)，要具备化工或安全管理相关专业中专以上学历，有从事化工生产相关工作2年以上经历，取得安全管理人员资格证书。”

　　附件：1.梅河口市阜康酒精有限责任公司 “3.1”一般坍塌事故调查组名单及讨论结果

　　2.事故现场方位示意图

　　3.事故现场平面示意图

　　4.现场照片

　　5.现场勘验笔录

　　6.法医学尸体检验鉴定书更多建筑安全事故案例请点击