2017年6月10日21时30分许，梅河口市牛心顶通辉采砂场进行洗砂作业过程中，发生一起一般事故，造成1名工人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，市政府依法成立了梅河口市牛心顶通辉采砂场“6.10”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，由市安全监管局局长左鹏勇任组长，市安全监管局，市公安局、市监察局、市总工会等单位为成员单位，全面负责事故调查工作。并依法邀请梅河口市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、检测鉴定、调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　梅河口市牛心顶通辉采砂场(以下简称采砂场)，位于梅河口市牛心顶镇三里村二组，持有梅河口市市场监督管理局核发的营业执照，注册类型为个体工商户，经营者为杨延辉，注册日期为2015年6月10日，经营范围为河沙开采(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，注册号220581600461384。采砂场年生产河沙5000立方米，事发前，从业人员7人。

　　该采砂场持有梅河口市水利局核发的《吉林省河道采砂许可证》(吉水河采证梅字〔2017〕第18号)，注册名称为三里采砂场，法定代表人为杨延辉，开采地点为梅河口市牛心顶镇三里村，批准开采量5000立方米，所在河流为大沙河，开采方式为采砂船开采，开采范围确定为长度1254.5米、宽度33.3米、深度2米。发证日期为2017年4月1日，有效期限2017年至2017年11月1日。

　　二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

　　(一)事故发生经过情况

　　2017年6月10日18时左右，采砂场从业人员刘金来到采砂场接班，19时许，有车来砂场拉砂子，刘金在砂场记账。19时，采砂工谭福柱接班后，进入采砂船，打开机器开始抽沙子。工作到21时30分左右，发现岸上的洗砂机不转了，谭福柱就从船上来到岸上洗砂机位置查看，看到刘金俯卧在洗砂机传动轴上，谭福柱拉了一下刘金，刘金已经没有反应。之后，谭福柱急忙进屋喊打更的杨明山和杨明山老伴(做饭的)打电话救人，杨明山和他老伴立即给采砂场现场负责人胡署辉打了电话，并告知了现场相关情况，大约20分钟左右胡署辉来到现场。

　　(二) 救援及现场处置情况

　　胡署辉到达现场后，发现刘金的头与胳膊卷在洗砂机的减速机传动轴上，人已变形，两腿在外。21时51分，胡署辉给出料员杨野打电话，告知刘金出事了。杨野接到电话后，一边让妻子给刘金家属打电话，一边开车赶往现场。过了20分钟左右，杨野和刘金的家属相继来到采砂场，杨野拨打了“110”报警电话，刘金的儿子拨打了“119” 报警电话。辉南县消防大队、梅河口市公安局牛心顶派出所、梅河口市消防大队相继到达现场，辉南县消防大队和梅河口市消防大队交接后，梅河口市消防大队把刘金从洗砂机底部传动轴部位拽了出来，刘金已无生命体征。

　　22时42分许,市安全监管局接到事故报告后，立即迅速启动了应急预案。安监、公安等有关部门相关人员在接报后第一时间赶赴到事故现场，立即组织开展了应急处置和调查取证工作，同时安排部署了现场处理措施、事故调查等相关工作。

　　(三)善后处理情况

　　采砂场和遇难者家属自愿达成了赔偿协议， 2017年6月14日，善后事宜处理完毕，事涉双方情绪稳定。

　　三、事故伤亡和经济损失情况

　　此次事故共造成1人死亡，梅河口市公安司法鉴定中心《法医学尸体检验意见书》{(吉)公(梅)鉴(尸检)字〔2017〕0036号｝，检验意见为死者刘金符合巨大钝性外力挤压碾挫致头胸部及四肢复合性损伤死亡。

　　(一)死者情况

　　刘金 ，男，汉族，梅河口市牛心顶通辉采砂场出料员。吉林省梅河口市人，1971年8月1日出生，已婚。住址：吉林省梅河口市牛心顶镇大沙河村六组，事故中当场死亡。

　　(二)直接经济损失

　　此次事故共造成直接经济损失约110万元。

　　四、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　出料员刘金在靠近洗砂机时，被洗砂机传动轴卷入挤压碾挫。

　　(二)间接原因

　　1.刘金违反劳动纪律，酒后上岗作业[①];安全观念淡薄，自我防范意识差，脱离本职工作岗位，靠近正在运转的机械设备[②]。

　　2. 采砂场未依法落实安全生产主体责任。未建立本单位安全生产责任制;未制定本单位相应的安全生产制度和操作规程，安全管理混乱;安全生产检查流于形式，未及时发现并消除安全生产事故隐患;未制定本单位安全生产教育和培训计划[③];未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训[④];未建立生产安全事故隐患排查治理制度。洗砂机传动轴部位及周边未安装有效安全防护设施，存在安全隐患，未采取技术和管理措施，及时消除。无事故隐患排查治理记录[⑤];未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志[⑥];安全生产管理人员未依法履行法定职责[⑦];单位的主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动的安全生产知识和管理能力[⑧]。

　　3.行业主管部门履行安全生产监督管理职责不力。未按照“管行业必须管安全”、“谁主管谁负责”[⑨]和安全生产“党政同责、一岗双责”[⑩]的原则和安全生产责任状要求，对行业监管对象进行有效的安全生产监督管理。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组认定，本次事故性质为生产安全责任事故，事故类别为机械伤害，事故等级为一般事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　(一)建议免于责任追究人员

　　刘金，男，采砂场出料员。违反劳动纪律，酒后上岗作业;安全观念淡薄，自我防范意识差，脱离本职工作岗位，靠近正在运转的机械设备。对事故发生负有直接责任，鉴于该人员已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　(二)建议给予政纪处分人员

　　1.荆云，女，中共党员，梅河口市河道管理站站长。未制定本单位安全生产年度监督检查计划;未建立本行业安全生产事故隐患排查治理工作制度;未建立本单位安全生产责任体系;未按规定组织开展本行业安全生产教育与培训;未按规定组织开展监管行业安全生产事故隐患排查治理和监督检查;对“管行业必须管安全”和安全生产“一岗双责”认识严重不足，履行行业安全生产监督管理职责不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

　　2.朱悦新，男，中共党员，梅河口市河道管理站党支部书记(2009年至2017年5月任站长)。没有将生产经营单位应具备的法定安全生产条件，纳入到监管行业对象巡查内容，行业安全监管严重缺失;安全生产责任状流于形式，未按其内容和要求进行安全生产大检查;对监管对象应具备的安全生产条件不清楚、不熟悉、不掌握，行政许可审批程序不规范，把关不严格，没有落实安全生产“党政同责、一岗双责”、“管行业必须管安全”、“谁主管谁负责”、“谁审批谁负责”的要求;担任站长期间，未按照规定建立健全本行业安全生产监督管理责任制、制度等。未认真履行行业安全生产监督管理职责，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

　　(三)建议进行诫勉谈话人员

　　孙芳，男，梅河口市河道管理站干部，管片负责人。没有将生产经营单位应具备的法定安全生产条件，纳入到监管行业对象巡查内容，对采砂场建立安全生产责任制和制度，教育培训，隐患排查治理等情况，均不清楚，不掌握，行业安全监管严重缺失。未认真履行本行业安全生产监督管理职责，建议进行诫勉谈话。

　　(四)建议给予行政处罚单位和个人

　　1.梅河口市牛心顶通辉采砂场，未按规定落实安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条、第24条第1款、第25条第1款、第32条、第 38条第1款之规定，对事故发生负有责任，建议由市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第1项[11]和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第14条第1款[12]之规定，给予罚款20万元的行政处罚。

　　2.杨延辉，男，梅河口市牛心顶通辉采砂场法定代表人。未建立本单位安全生产责任制;未制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未制定本单位安全生产教育和培训计划;未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训;安全生产检查流于形式，未及时发现并消除安全生产事故隐患。对事故的发生负有重要责任，建议由市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款第1项[13]之规定，给予处上一年年收入30%的罚款。

　　3.胡署辉，男，梅河口市牛心顶通辉采砂场现场负责人。不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力;未按规定组织本单位从业人员进行安全生产教育和培训;没有制止从业人员违规上岗作业行为;事故隐患排查治理不到位，未能及时消除事故隐患。未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，建议由市安全监管局依据相关法律法规，对其存在的安全生产违法行为，予以行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　该起事故造成了生命财产损失，后果严重，并且发生在全国“安全生产月”敏感时期，带来较大的社会负面影响。为深刻吸取事故教训，有效遏制和防范类似事故发生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)梅河口市牛心顶通辉采砂场

　　1.必须把保护员工的生命安全与健康放在首位，严格落实安全生产主体责任。要建立全员岗位安全生产责任制，明确岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容;要建立本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　2.要进一步加强安全生产基础工作，按照相关要求认真组织开展隐患排查和治理工作，及时发现和消除事故隐患。

　　3.要加强全员的安全生产教育和培训，切实提高员工的安全防范意识、专业操作技能和应急能力。教育和督促从业人员严格执行各项规章制度和安全操作规程。主要负责人、安全生产管理人员及其他从业人员，未经安全生产教育和培训合格，不得上岗作业。

　　(二)梅河口市河道管理站

　　1.要依据《吉林省安全生产“党政同责、一岗双责”规定》、《吉林省安全生产事故隐患排查治理责任追究暂行规定》、《吉林省安全生产事故隐患排查治理及督办办法》等相关规定，建立健全安全生产责任制，层层落实安全生产管理责任，明确考核标准、范围、内容等;制定本部门安全生产年度监督检查计划，并按照计划进行监督检查，必须逐层明确、细化安全检查时间、内容、频次等具体事项，检查处理情况要如实记录在案。在检查中发现的违法违规行为，要立即制止和纠正，并依照相关规定及时处理;制定安全生产事故隐患排查治理工作制度，及时组织、监督监管行业开展事故隐患排查治理工作;按要求组织本行业(领域)的安全生产专项整治工作。

　　2.要组织开展本行业(领域)安全生产宣传教育与培训工作，确保生产经营单位主要负责人和安全管理人员具备相适应的安全管理知识和能力，全体从业人员未经安全生产教育和培训合格，不得上岗作业。

　　3.要规范行政审批行为，依照相关法律法规的规定，规范审批程序，严格审查。应将审批和管理相衔接，杜绝审批和管理脱节问题。

　　附件：1.梅河口市牛心顶通辉采砂场“6.10”一般机械伤害事故调查组名单及讨论结果

　　2.现场照片

　　梅河口市牛心顶通辉采砂场

　　“6.10”一般机械伤害事故调查组

　　2017年7月10日

　　[①]《中华人民共和国安全生产法》第54条规定：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　[②]《中华人民共和国安全生产法》第55条规定：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　[③]《中华人民共和国安全生产法》第18条规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　[④]《中华人民共和国安全生产法》第25条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　[⑤]《中华人民共和国安全生产法》第38条规定：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

　　[⑥]《中华人民共和国安全生产法》第32条规定：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

　　[⑦]《中华人民共和国安全生产法》第22条规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。

　　[⑧]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

　　[⑨]《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》第2条规定：管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，谁主管谁负责。

　　[⑩]《吉林省安全生产“党政同责、一岗双责”规定》第14条规定：各级政府行业主管部门承担本行业(领域)安全生产直接监管责任，组织开展安全生产行政执法检查工作，履行以下主要工作职责：(六)制定本部门安全生产年度执法检查计划，并按照计划进行监督检查，发现事故隐患，应当及时处理;(十)建立与企业风险管控和隐患排查治理系统联网的信息平台，完善线上线下配套监督管理制度。组织开展本行业、领域的安全生产专项整治和日常现场检查、隐患排查治理;(十四)开展本行业、领域安全生产宣传教育与培训工作。

　　[11]《中华人民共和国安全生产法》第109条规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

　　[12] 《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第14条第1款规定：事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。

　　[13]《中华人民共和国安全生产法》第92条规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。更多机械安全事故案例请点击