2013年8月28日9时16分，位于松北区世茂大道的锦观城(玉龙湾)在建工程6号楼发生火灾事故。事故造成5名施工人员死亡，3名施工人员重伤。另有8名施工人员疑似吸入有害气体，经入院观察，于8月31日前全部出院。

　　事故发生后，根据市政府领导的指示精神，哈尔滨市安监局迅速牵头成立了由市城建委、市公安局、市总工会、市监察局、市检察院、市消防支队和松北区安监局、松北区公安局、松北区监察局、松北区检察院、松北消防大队、松北区建设局等部门参加的事故调查组。事故调查组经过现场勘查、技术分析、查阅相关资料和对相关人员询问等工作，目前，事故原因已经查明，并对相关责任进行了认定，现将事故调查处理情况报告如下：

　　一、事故相关单位概况

　　(一)哈尔滨万隆房地产开发有限责任公司成立于2009年8月11日。注册地址：哈尔滨松北区怡园路18号;法定代表人：孙玉国;注册资本：贰仟万元;公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围：房地产开发;联系电话： 0451-82675188转405;邮编：150028。

　　(二)黑龙江省理想建筑工程有限公司成立于2001年4月13日。注册地址：哈尔滨道外区西开源二道街36号;法定代表人：单庆山;注册资本：贰仟万元;公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围：工业与民用建筑施工贰级;资质证书编号：A2014023010435;安全产生许可证编号：(黑)JZ安许证字【2005】001116-01;联系电话：18845577067;邮编：150066。

　　(三)哈尔滨工大建设监理有限公司成立于2003年10月21日。注册地址：哈尔滨市南岗区联发街17-2号;法定代表人：张守健;注册资本：叁佰万元;公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围：项目管理及工程招标等技术咨询和服务;工程监理资质：甲级;联系电话：86281188;邮编： 150001。

　　(四)黑龙江南方防水工程有限公司成立于2005年4月25日。注册地址：哈尔滨市道外区红平小区2栋1单元2楼8号;法定代表人：杨晶;注册资本：陆佰伍拾万元;公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围：从事防水、防腐工程施工;施工资质：防腐保温工程专业承包叁级;资质证书编号：B2124023010402-2/2;安全生产许可证编号：(黑)JZ安许证字〔2007〕002740-01;联系电话 ：0451-82609657;邮政编码：150056 。

　　二、发生事故工程概况

　　工程名称：锦观城(又名玉龙湾)建设工程6号楼

　　工程建设单位：哈尔滨万隆房地产开发有限责任公司

　　工程施工单位：黑龙江省理想建筑工程有限公司

　　外墙保温施工单位：黑龙江南方防水工程有限公司

　　工程监理单位：哈尔滨工大建设监理有限公司

　　工程地点：哈尔滨市松北区世贸大道

　　工程内容：6号楼建筑面积16560.82平方米，框剪结构，22层，共有东、西2个单元

　　开竣工日期：2011年7月22日—2012年10月30日

　　工程合同价款：肆仟零贰拾肆万壹仟贰佰玖拾捌元

　　施工许可情况: 该工程已取得建设工程规划许可证(哈规城(松北)建字第{2011}21号)和消防设计审核(哈公消审[2011]第0523号)。

　　施工进展情况：发生火灾事故的6号楼，主体已经封顶外墙正在进行保温施工，内部有管道安装、电梯安装等施工活动。

　　三、事故发生经过和抢险救援情况

　　2013年8月28日9时16分，位于松北区世茂大道的锦观城(又名玉龙湾)在建工程6号楼西侧单元、东侧阳台下方地面突然起火，火势呈“V”字型迅速向上型蔓延(工地监控摄像记录)。此时，6号楼外墙过火范围内共有5个吊篮，其中，2个吊篮位于第15层，2个吊篮位于第19层，一个吊篮位于第22层，5个吊篮内有10余名工人正在进行聚氨酯保温层涂抹保温砂浆作业。当吊篮内的作业人员发现火情后，各自逃生， 5名工人逃生不及，其中，3人逃生时坠地而亡，另2人分别烧死在第15层和第19层吊篮内。

　　消防救援队伍赶到事故现场时，火已经完全熄灭。有3名烧伤的施工人员和8名身感不适的施工人员被第一时间送往医院救治。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　序号姓名性别年龄伤亡程度死因身份证号

　　1贺超名男26死亡烧死420923198701133016

　　2黄新朋男29死亡烧死420923198407172970

　　3李 琳男31死亡烧死420606198212023518

　　4程军华男38死亡烧死422202750406473

　　5程安顺男30死亡烧伤后高坠死亡422202830309471

　　6黄晓星男2680%烧伤 420923198709162997

　　7黄小天男2340%烧伤 420923199010032974

　　8李红林男2315%烧伤 420923199006203013

　　此起事故造成直接经济损失600万元。

　　五、发生事故原因和事故性质

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　哈尔滨市消防支队出具的《火灾事故原因技术鉴定报告》证实，黑龙江省理想建筑工程有限公司临时雇用的无证电焊工张新喜，在6号楼西侧单元15层东侧阳台进行排水管焊接作业时，焊渣通过排水管(直径12cm)落至2楼阳台，再通过阳台地面对应的孔洞(直径13cm，排水管安装预留孔)溅落至地面，高温焊渣接触到聚氨酯泡沫等可燃物，造成火灾事故。

　　2.间接原因

　　(1)工程建设单位哈尔滨万隆房地产开发有限责任公司忽视安全生产工作。一是将墙体外保温材料由150毫米厚的岩棉改为50毫米厚的聚氨酯硬质泡沫板，使燃烧性能从A级(不燃材料)降为B2级(可燃材料)，且未重新履行消防设计变更审核手续;二是违反规定取消了外墙保温施工方案中的防火隔离带;三是对多个工程分包队伍交叉作业组织协调不到位，安全生产任务不明确、责任不落实。

　　(2)工程施工单位黑龙江省理想建筑工程有限公司忽视安全生产工作。一是事故发生之前，项目部没有配备专职安全管理人员进行安全管理;二是项目部项目经理和工长都不具备管理建设项目施工法定资格;三是没有执行特种作业人员管理制度和动火作业审批制度;四是未对工程分包单位进行有效的安全管理。

　　(3)工程监理单位哈尔滨工大建设监理有限公司忽视安全生产工作，不认真履行监理工作职责。一是监理人员发现外墙保温施工中取消了防火隔离带的违反技术规范的行为不予制止;二是不掌握施工单位项目部主要管理人员(项目经理、工长、安全员)变动情况，对其不具备管理建设项目施工法定资格和能力的情况未予审查。

　　(4)外墙保温工程施工单位黑龙江南方防水工程有限公司在工程建设单位哈尔滨万隆房地产开发有限责任公司的要求下，重效益，轻安全，不按防火技术规范规定组织外墙保温施工。

　　(二)事故性质

　　事故调查组通过现场勘查、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，最后综合分析认定：这是一起由于工人违章作业，造成的生产安全责任事故。

　　六、事故责任单位和责任人的责任认定及处理建议

　　(一)对责任单位的责任认定及处理建议

　　1. 哈尔滨万隆房地产开发有限责任公司更改施工中的消防设计(改变外墙保温材料)后，未按规定重新履行消防设计变更审核手续，违反规定取消了外墙保温施工方案中的防火隔离带，对多个工程分包队伍交叉作业组织协调不到位，致使安全生产任务不明确，安全责任不落实，对此起事故发生负主要管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条、第三十八条、第四十一条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，建议给予罚款贰拾伍万元的行政处罚。

　　2.黑龙江省理想建筑工程有限公司忽视安全生产工作。未按规定配备安全管理人员，项目经理和工长都不具备管理建设项目施工法定资格，工作中没有执行特种作业人员管理制度和动火作业审批制度，未按规定配备专职安全管理人员，对多个工程分包队伍交叉作业组织协调不到位，对此起事故发生负有直接管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十条、 第二十一条、第二十三条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，建议给予罚款贰拾伍万元的行政处罚。

　　3.哈尔滨工大建设监理有限公司对安全生产工作重视不够，对监理人员监理人员疏于管理，致使监理人员不认真履行工作职责。对发现外墙保温施工中取消了防火隔离带的违反技术规范的行为不予制止，不掌握施工单位项目经理、工长、安全员的变动情况，对项目施工的主要管理人员不具备管理建设项目施工法定资格和能力的情况未予审查，对施工现场的安全生产工作检查不到位。对此起事故发生负有直接管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第三十六条、第三十八条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，建议给予罚款贰拾万元的行政处罚。

　　4.黑龙江南方防水工程有限公司在工程建设单位哈尔滨万隆房地产开发有限责任公司的要求下，重效益，轻安全，不按防火技术规范组织外墙保温施工，施工中没有对使用聚氨酯硬质泡沫板可燃材料采取有针对性的防火安全措施，使用新型保温可燃材料未对施工人员进行专门的安全生产教育和培训，对事故的发生负一定的管理责任。以上行为违反了《安全生产法》 第二十条、第二十一条、第二十二条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，建议给予罚款贰拾万元的行政处罚。

　　(二)对相关责任人员的责任认定及处理建议

　　1. 张新喜，黑龙江省理想建筑工程有限公司临时聘用的电焊工。无证从事电焊作业，作业时未采取任何防火安全措施，致使焊渣通过排水管溅落至地面，高温焊渣接触到聚氨酯泡沫等可燃物，造成火灾事故，是此起事故的直接责任者。特别是发生事故后的逃匿行为给事故调查处理工作造成极大的困难。建议公安机关立案侦查，如触犯刑律，追究其刑事责任。

　　2. 金国发，黑龙江省理想建筑工程有限公司项目部工长。不具备管理建设项目施工法定资格和应有的能力，工作中未认真履行工作职责，对多个工程分包队伍交叉作业组织协调不到位，对作业人员的安全教育、对施工现场的安全管理不到位，特别是雇用无证人员从事电焊作业，作业中又没有执行用火审批制度及采取应有的安全防范措施，对此起事故负直接管理责任。建议公安机关立案侦查，如触犯刑律，追究其刑事责任。

　　3.王恩太，哈尔滨万隆房地产开发有限责任公司项目经理，忽视安全生产工作，对各项工程承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，特别是擅自作出取消外墙保温防火隔离带的决定，从而导致火灾损失的扩大，对此起事故负有直接管理责任。建议公安机关立案侦查，如触犯刑律，追究其刑事责任。

　　4.蒋国君，黑龙江省理想建筑工程有限公司项目部项目经理。不具备管理建设项目施工法定资格和应有的能力，对作业人员的安全教育、对施工现场的安全管理不到位，致使电焊工无证上岗作业，明火作业不执行用火审批制度，不采取相应的安全防范措施，对此起事故负直接管理责任。建议公安机关立案侦查，如触犯刑律，追究其刑事责任。

　　5. 刘辉，哈尔滨工大建设监理有限公司项目部总监。对安全生产工作重视不够，不认真履行监理工作职责。发现外墙保温施工取消了防火隔离带的违规行为不及时制止，对施工单位项目经理、工长、安全员的变动情况和对其不具备管理建设项目施工资格和能力的情况未予审查，对施工现场的安全生产工作检查不到位。对此起事故负有直接管理责任。建议公安机关立案侦查，如触犯刑律，追究其刑事责任。

　　6.曹建军，黑龙江南方防水工程有限公司项目经理。未根据施工特点落实安全防范措施，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，特别是施工过程中没有执行外墙保温加装防火隔离带的设计规定，又没有按照分段涂抹砂浆的要求组织施工，对此起事故负直接管理责任。建议公安机关立案侦查，如触犯刑律，追究其刑事责任。

　　7.孙玉国，哈尔滨万隆房地产开发有限责任公司总经理(法定代表人)。对安全生产工作重视不够，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此起事故负主要领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第十七条第四项之规定，依据《安全生产法》第八十一条之规定，建议给予罚款叁万元的行政处罚。

　　8.单庆山，黑龙江省理想建筑工程有限公司总经理(法定代表人)。对安全生产工作重视不够，聘用不具备资格和能力的人员担任项目部主要负责人，致使该项目部安全管理混乱，专职安全员缺位，对多个工程分包队伍交叉作业缺乏统一的组织协调、安全生产任务不明确，安全责任不落实，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第十七条第四项之规定，依据《安全生产法》第八十一条之规定，建议给予罚款叁万元的行政处罚。

　　此起事故涉及到公安消防部门和建设行政管理部门履行监督管理职责是否到位问题。建议由检察机关、监察部门进行调查，根据调查情况依法作出处理决定或者提出建议，并提请事故调查组将处理决定或建议纳入事故调查报告。

　　七、预防事故重复发生的措施

　　(一)责令对该建设项目进行停业整顿。要求其认真吸取事故教训，全面查找事故隐患，制定防范措施，落实隐患整改任务，务必做到“先安全、后生产，不安全、不生产”。

　　(二)对建设工程参建单位全体员工进行一次全员的安全培训，以进一步提高各类人员的安全意识，避免再次发生各类安全事故。

　　(三)市安委会下发《关于开展全市建设工程施工安全

　　生产大检查的紧急通知》，以企业自查，区、县(市)政府全面复查，市安委会组织四个督察组进行督察的方式进行。届时，将对整个检查工作进行全面总结，并进行情况通报。更多建筑安全事故案例请点击