2016年3月26日03时10分，中化吉林长山化工有限公司发生一起生产安全事故，造成1人轻伤，直接经济损失76万元。

　　2016年4月4日19时10分，中化吉林长山化工有限公司再次发生一起生产安全事故，造成1人死亡，两人受伤，直接经济损失200万元。事故发生后，前郭县人民政府立即成立了由县安监局牵头、公安局、经商局、监察局、总工会等部门分别组成的中化吉林长山化工有限公司“3·26”和“4.04”事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，同时聘请相关专家，开展事故调查工作。

　　2016年4月5日吉林省安全生产委员会办公室下发督办函，对“3·26”、“4·04”事故进行挂牌督办，要求松原市政府对中化吉林长山化工有限公司“3·26”、“4·04”事故提级调查。

　　2016年5月3日，经松原市政府批准，成立了由松原市安委会副主任、市安监局局长任组长，由市安全监管局牵头、公安局、监察局、总工会等部门组成的“3·26”、“4·04” 松原市安全生产事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，聘请相关专家，对事故进行调查处理。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、检验检测、调查取证、专家技术原因分析和论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理意见及防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故单位概况。

　　中化吉林长山化工有限公司位于吉林省松原市前郭县长山镇，始建于1969年，于1976年正式投产，2008年3月，中化化肥有限公司董事会通过吉林化肥农药集团有限公司收购案。2008年12月30日，长山化肥完成了与中化化肥有限公司的改制重组，成为中化化肥公司控股子公司,更名为中化吉林长山化工有限公司，企业类型为有限责任公司。中化化肥有限公司持股94.78%、吉林省国有资产经营管理有限公司持股5.22%。公司注册资本为101865万元，现有职工1521人，法定代表人李兵。公司主要装置：30万吨尿素装置2套、10万吨复合肥装置1套、10万吨掺混肥装置(BB肥)、3000吨精吗啉装置，空分装置2套。主要经营范围：尿素、复合肥、掺混肥、吗啉等产品。同时经营副产品：液氧、液氮、液氩、液体二氧化碳、氢气等产品。

　　(二)事故单位许可审批情况。

　　1.中化吉林长山化工有限公司危险化学品生产许可证：吉WH安许可证字【2016】Y00078，发证机关：吉林省安全生产监督管理局，有效期2016年3月18日至2019年3月17日。

　　2.特种设备生产、安装许可情况。

　　中化吉林长山化工有限公司机械厂经吉林省质量技术监督局审查，获准从事GB1、GB2、GC2压力管道安装资质。证书编号：TS3822013-2019;获准GB2、GC2、GC3压力管道设计资质。证书编号：TS1822008-2020。

　　(三)发生事故的装置情况。

　　1、“3.26”事故装置及工艺情况

　　“3.26”事故发生在644A装置的脱硫溶液泵房3台脱硫泵出口管线汇管处，泄漏尺寸为23cmx6cm长方形裂口。属中化吉林长山化工有限公司净化车间。脱硫溶液泵房共有3台脱硫泵，2台运行，1台备用。脱硫溶液管道为DN273X10。3台脱硫泵的工作参数如下：

　　扬程 功率 转数 电流 流量 工作压力

　　282米 280KW 2950转/分 32A 182米3/小时 2.0—2.1MPa

　　2、4.04事故装置及工艺情况

　　4.04事故发生在2#脱硫塔塔内清理塔底硫膏作业过程中，塔高度27540mm，事发处人孔直径500mm，人孔距地面3300mm，当时使用架子高度2700mm。

　　工艺流程简介：低变气经过分离器分离掉冷凝液后从脱硫塔下部进入脱硫塔，为使出口H2S达到5mg/m3以下，1#、2#、3#脱硫塔出口的脱硫气混合后进入分离器LIA-301分离雾沫夹带液后进入干法脱硫槽及分离器后入脱碳工序。

　　ADA脱硫溶液自循环槽经脱硫泵加压送入脱硫塔顶部，吸收气体中的H2S。脱硫后溶液至塔底去氧化再生塔，与空气接触再生后经液位调节器入溶液循环槽。

　　硫泡沫经过硫泡沫槽沉淀后进入离心机分离，清液回到系统继续循环使用。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　(一)事故发生经过。

　　1、“3.26”事故发生经过：

　　2016年3月26日凌晨3时左右，净化车间总控2#系统主操刘洪志操作DCS界面时，发现 1#脱硫泵出口流量归零，立即报告在总控室的班长李铁成，班长李铁成赶到泵房，看到地面上有溶液，还有气体泄漏声，具体泄漏点看不清楚，马上从泵房出来，通过对讲机要求刘洪志立即联系调度，马上切气处理，并要求1#、2#、3#系统主操立即进行切气处理，同时，打开现场三套系统二低变放空阀门。5分钟左右，发生爆炸事故。

　　2、“4.04”事故发生经过。

　　2016年4月4日16时10分，净化车间主任王笃兴给车间技术员纪宏宇打电话，告诉1#脱硫塔需要检查防腐漆情况。 纪宏宇到1#脱硫塔查看防腐漆，由于脱硫塔内部有硫膏，看不见防腐漆破损情况，需要进行处理。纪宏宇给打电话王笃兴说明了现场情况，请求对1#脱硫塔进行清洗的同时，把2#脱硫塔也同时清洗，一起检查防腐漆情况。王笃兴在电话中表示同意，让纪宏宇联系净化车间工艺副主任胡权。

　　4月4日16时30分，纪宏宇联系副主任胡权说：“要对1、2#脱硫塔底部防腐漆检查”，但脱硫塔底部有硫膏，看不到破损情况，让胡权派人处理。17时，胡权到甲醇洗岗位狄文平处借来消防水带，与净化车间技术员刘宁、净化车间三班班长李立、三班检修工朱彦峰一起到1#脱硫塔清洗硫膏。

　　17时40分，1#脱硫塔清洗完毕后，李立、朱彦峰、刘宁继续对2#脱硫塔进行清洗，18时15分，胡权接到刘宁电话报告，朱彦峰在2#脱硫塔内昏迷。

　　(二)事故抢险救援情况。

　　1、“3·26”事故应急救援情况。

　　事故发生后，净化车间总控人员立刻撤离到安全区，班长李铁成立即组织将644岗位被玻璃扎伤人员许艳军送至医院救治，同时让当班主操马晓峰立刻通知主任王笃兴和副主任胡权，王笃兴接到报告后，要求清点人数，将现场情况报告给调度室。调度主任胡庆林接到报告后，立即报告公司领导、通知职能部门领导，3点15分左右，公司领导陈墨学、徐守淦、谢德全及HSE部、生产调度部、机械动力部和消防部等部门的领导赶到事故现场，立即启动现场应急事故处置预案和公司安全生产事故应急救援预案。紧急将伤员送往医院治疗，装置紧急停工，查找事故根源，制定防范措施。现场采取主要措施。(见附件1)

　　2、“4·04”事故应急救援情况。

　　18时15分，工艺副主任胡权接到刘宁电话说：“出事了，朱彦峰昏倒在脱硫塔里了。”胡权立即赶到现场，发现李立趴在2#脱硫塔人孔处，上身探到人孔内，刘宁用手拽着李立。胡权急忙跑到检修室找人救援。这时，净化车间公益副主任刘阳和刘宁一起将李立救出，检修工刘立伟和检修班长张文建也赶到事故现场参加救人，张文建背空气呼瓶进入脱硫塔救朱彦峰，由于脱硫塔人孔直径小，不能进入。这时刘宁跑回主控室，取来长管式呼吸器。刘立伟佩戴长管式呼吸器进入脱硫塔内部感觉呼吸困难，从塔内出来。张文建又佩戴长管呼吸器又进入塔内，与人孔外救援人员将朱彦峰从脱硫塔内部拽出，朱彦峰被救出后无任何意识，李立意识不清，刘立伟自感身体不适，立即被送往化厂医院进行抢救，19时10分左右，朱彦峰经医院抢救无效死亡。李立、刘立伟被送往吉大一院进行治疗。

　　三、事故造成的人员伤亡情况及经济损失

　　“3.26”“4.04”事故造成1人死亡、3人受伤，直接经济损失276万元。

　　四、事故发生的原因和性质

　　(一)“3.26”事故发生的原因和性质。

　　1、直接原因。

　　中化吉林长山化工有限公司净化车间644A泵房发生爆炸的主要原因：

　　644A脱硫泵出口管线汇管因长期积硫腐蚀减薄，强度下降，脱硫液在2.3-2.5MPa的压力作用下，瞬间撕裂为23cmx6cm长方形裂口，脱硫液从撕裂处大量喷出，脱硫泵出口管道压力突然急剧下降，导致脱硫塔内的变换气体(成分：H2：50.66%;CO:0.33%; CO2：39.78%;CH4：2.02%;H2S:51mg/m3)以2.2MPa压力倒串入脱硫液管线汇管撕裂处喷出，并向空间释放、积聚，与空气形成爆炸性混和气体。变换气体在裂口处喷出时，产生大量静电并积累放电，发生闪爆事故。

　　2、间接原因。

　　(1)公司落实《中化长山设备检维修制度》和《中化长山压力管道控制程序》不到位。

　　①、2014年7月，净化车间在巡检时发现该管道焊口处渗漏，并于7月份设备大检修时更换。更换时，净化车间未向机械动力部提出更换申请，未按公司制度报批审核;机械动力部、净化车间未组织相关部门认真对644A脱硫管线腐蚀泄漏进行泄漏原因技术分析、未采取有效措施，选用管材型号不符合技术要求，在未履行更换管道设计、检修计划及管道更换履行程序的情况下，净化车间主任工程师刘永庆与车间主任孙英堂和机械动力部专工王彦武用电话沟通后，向检修公司下达任务，管道更换，留下了较大的事故隐患。

　　②、压力管道测厚管理制度不完善、基础管理不到位，对管道测厚测点布置不具有代表性，不能及时掌握管道腐蚀减薄情况。

　　一是机械动力部对车间测厚工作针对性不强，要求不明确，现场实际测量核实不到位，未对测厚测点布置代表性做明确要求。

　　二是净化车间未按照《中化长山压力管道控制程序》要求，制定本车间压力管道管理的实施细则，对设备管理部门管理要求执行不到位，对压力管道的测厚工作未建立起有效的管控手段，监测数据(见图6)不能准确反应压力管道腐蚀实际情况。

　　(2)装置自动化程度不高、本质安全性低。

　　脱硫系统1992年投入使用，至今已24年。装置自动化程度仍较低，脱硫液流量只能靠操作人员在现场操作和调节，644A泵房虽然设置了两台硫化氢有毒气体检测器，但现场未设置氢气可燃气体检测器，泵房内没有安装监控摄像，可燃气泄漏时不能及时预警和预防,本质安全性低、风险高。

　　(3)管线检测检验不到位，设备使用不规范。

　　①原设计管道是由油浆进行造气。现采用煤制气，脱硫溶液的悬浮硫浓度增加，管线变径及盲头处硫膏沉积量大，所以加剧了管线腐蚀。

　　②生产操作存在问题，脱硫塔有三条管线可以进行脱硫作业，净化车间长期使用二条管线和二台脱硫泵进行工艺操作，没有定期更换备用管线及备用泵，导致硫膏沉积在管线死区，造成管线硫腐蚀泄漏。

　　(4)风险辨识与隐患排查不到位。

　　车间在脱硫正常生产过程中，富液再生形成贫液时，悬浮硫会随贫液在管道死区积淀，容易形成腐蚀区域，产生积硫腐蚀的风险辨识不到位;车间在历次隐患排查中未发现此处管道减薄的安全隐患，存在隐患排查不到位，留有死角。

　　(二)“4.04”事故原因和性质。

　　1、直接原因

　　2016年4月4日，检修作业人员在2#脱硫塔塔内清理塔底硫膏作业过程中，违反公司受限空间作业管理规定，造成硫化氢中毒1人死亡，两人受伤，直接经济损失200万元。

　　2、间接原因：

　　(1)净化车间主任王笃兴、副主任胡权、班长李立、操作工朱彦峰、刘宁未认真执行国家安全生产监督管理总局令第69号《有限空间安全作业五条规定》中的相关规定。

　　清洗塔底硫膏作业过程是有限空间作业，塔内存有浓度较高的硫化氢气体。检修作业人员朱彦峰未按规定办理进入有限空间作业审批手续，违反了《有限空间安全作业五条规定》中第一项规定：必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业;净化车间主任王笃兴、副主任胡权、技术员纪宏宇对有限空间作业存在的危险性认识不足，作业前未对装置进行置换通风，作业前和作业过程中未对作业现场有毒有害气体进行检测，违反了《有限空间安全作业五条规定》中第二项规定：必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业;净化车间副主任胡权未落实专人监护，未设置安全警示标识，班长李立和操作工朱彦峰、刘宁没有采取有效的个体防护措施，致使朱彦峰盲目进塔作业，造成硫化氢中毒事故，违反了《有限空间安全作业五条规定》中第三项规定：必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。

　　(2)公司落实《中化长山设备检维修制度》和《中化长山进入受限空间管理规定》不到位。

　　①净化车间副主任胡权在安排受限空间作业的检修人员清洗脱硫塔时，没有制定施工方案，未进行安全技术交底，没有按照长山化工有限公司的规定将2#脱硫塔进行置换，也未与其他相连系统断开、加装盲板进行隔离，没给长山化工有限公司三名工人开具施工作业票。

　　②《中化长山进入受限空间管理规定》规定了进入受限空间作业的安全管理制度，但净化车间副主任胡权在清洗2#脱硫塔过程中没有严格落实，作业前未辨识危害因素和作业安全分析，未进行脱硫塔清洗和置换，也未办理《进入受限空间作业许可证》，没有指派现场监护人员，盲目布置检修作业。

　　③检修作业人员安全意识不强，在施工作业前，作业人员未制定施工方案，未办理《进入受限空间作业许可证》，没有采取有效的个体防护措施情况下，盲目进入脱硫塔内进行施工作业，造成人员中毒。

　　(3)前郭县经济商务局作为属地行业监管部门，对中化吉林长山化工有限公司履行行业监管职责不到位。

　　3、硫化氢的产生(见附件3)。

　　4、关于朱彦峰进入脱硫塔内的原因分析(见附件4)。

　　(三)事故性质。

　　1、“3.26”事故性质。

　　(1)事故类别：爆炸。

　　(2)事故性质：经调查组调查认定此事故是一起一般生产安全责任事故。

　　2、“4.04”事故性质。

　　(1)事故类别：硫化氢中毒。

　　(2)事故性质：经调查组调查认定此事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　(一)对事故责任单位的认定和处理建议。

　　1、中化吉林长山化工有限公司在一个月时间内，接连发生两起安全生产事故，造成了人员伤亡和较大的经济损失，社会影响恶劣，充分暴露了企业在安全管理上存在较为严重的问题。事故调查组各成员单位应当在查明事故原因后，根据各自职责分工，对负有责任的直接主管人员，按照《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的规定移送司法机关。

　　2、中化吉林长山化工有限公司存在安全生产责任制度落实不到位，检修作业严重违反操作规程，作业现场监督不到位，导致事故的发生，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局第13号令)第十四条、《吉林省安全生产行政处罚裁量标准》第三十七条的规定，建议由松原市安全监管局给予该单位人民币30万元的罚款。

　　(二)对事故责任者的认定和处理建议(10人)。

　　1、胡权，男，中共党员，中化吉林长山化工有限公司净化车间工艺副主任，身为清洗2#脱硫塔现场管理人员，在2#脱硫塔未进行置换、通风的情况下，组织人员进行冲塔作业，且对作业现场监护不到位，在事故中负有管理责任。建议由中化吉林长山化工有限公司给予开除处分;

　　2、王笃兴，男，中化吉林长山化工有限公司净化车间主任，作为净化车间主要负责人，未按照检维修制度对2#脱硫塔进行清洗和置换，盲目指派工人清洗2#脱硫塔底部硫膏，在事故中负有管理责任。建议由中化吉林长山化工有限公司给予撤职处分;

　　3、周国辉，男，中化吉林长山化工有限公司HSE部经理，对净化车间隐患排查治理工作监督检查不到位，对事故的发生负有安全管理责任。建议由中化吉林长山化工有限公司给予记过处分。

　　4、孙英堂，男，原中化吉林长山化工有限公司净化车间主任，对2014年644A装置脱硫溶液管道更换，在未进行相关设计的情况下，安排技术专工刘永庆对644A装置脱硫溶液管道更换，在事故中负有领导责任。建议中化吉林长山化工有限公司给予记过处分。

　　5、李兵，男，中共党员，中化吉林长山化工有限公司总经理，履行安全生产管理职责不到位，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对“3.26”、“4.04”事故的发生负有主要领导责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局第13号令)第十八条第(一)项规定的规定，建议由松原市安全监管局处李兵上一年年收入30﹪的罚款。建议由中化化肥有限公司给予警告处分。

　　6、陈墨学，男，中共党员，中化吉林长山化工有限公司常务副经理，主管生产安全工作，对于2014年7月净化车间644A装置更换脱硫溶液管道过程中，审核把关不到位，在“3.26”事故中负有领导责任。在“4.04”事故中负有领导责任。建议由中化化肥有限公司给予警告处分。

　　7、徐守淦，男，中化吉林长山化工有限公司副总经理兼HSE总监，对厂内隐患排查治理工作不到位，在“3·26”事故中对净化车间644A装置脱硫溶液管道检测布点监督不到位，在事故中负有责任。在“3·26”事故发生后对厂内隐患排查治理工作不到位，在“4.04”事故中负有管理责任。建议由中化化肥有限公司给予警告处分。

　　8、刘永庆，男，中化吉林长山化工有限公司净化车间主任工程师，在“3·26”事故中，净化车间644A装置脱硫溶液管道更换在没有设计、未列入2014年大修计划的情况下对管线进行更换、验收;在“4·04”事故中，身为净化车间主任工程师未制定清洗脱硫塔硫膏作业操作规程，在这两起事故中负有管理责任。建议由中化吉林长山化工有限公司给予警告处分。

　　9、纪宏宇，男，中化吉林长山化工有限公司机械动力部现场专工，在“3·26”事故中，净化车间644A装置脱硫溶液管道更换在没有设计、未列入2014年大修计划的情况下对管线进行更换、验收;在“4·04”事故中，未按照检维修制度对2#脱硫塔进行清洗和置换，临时组织相关人员对1#2#脱硫塔进行清洗作业，在这两起事故中负有管理责任。建议由中化吉林长山化工有限公司给予警告处分。

　　10、朱秀华，女，中化吉林长山化工有限公司机械动力部经理，负责组织对特种设备的定期检测、检验、校验工作，作为设备检修部门的主要负责人，在知道2014年644A装置脱硫溶液管道未按《压力管道控制程序》的规定组织设计进行更换的情况，未采取有效措施，在事故中负有责任。建议由中化吉林长山化工有限公司给予警告处分。

　　对属地行业监管部门和相关责任人员的处理建议。

　　1、前郭县经济商务局，是行业监管的具体负责单位，没有按照“管行业必须管安全”的要求，对中化吉林长山化工有限公司进行监督检查，没有进入企业内部，未留有执法检查痕迹记录，履行行业监管职责不到位，在此次事故中应负行业监管直接责任，前郭县政府对前郭县经济商务局进行通报批评。

　　2、建议前郭县经济商务局对安全科工作人员高海斌进行约谈。

　　六、整改防范措施意见

　　按事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组认真分析总结事故教训和规律，防止类似事故的发生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)中化吉林长山化工有限公司要认真吸取“3·26”、“4·04”事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第一”的理念，贯彻落实“党政同责”、“一岗双责”， 落实企业主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，严格管理，规范安全操作规程，提高人员的安全技能，提高全体员工的风险辨识和应急处置能力，提升全员的安全生产意识;

　　(二)中化吉林长山化工有限公司要加强工艺纪律，完善设备管理，严格执行《中化长山压力管道、压力容器控制程序》及实施细则。对系统容易产生腐蚀部位、危险部位的压力管道、压力容器进行风险辨识和定期隐患排查，根据工艺情况，加强压力容器、压力管道的日常测厚工作，对具有腐蚀性的压力管道、压力容器科学布点检测，发现管线、容器减薄等问题及时维修更换，保证设备、设施的本质安全。对该脱硫管道进行材质升级，由20号钢升级为304不锈钢。

　　(三)中化吉林长山化工有限公司要提高自动化程度，提升本质安全度。结合公司“机械化换人、自动化减人”项目，净化车间644A、644工段增设氢气可燃气体检测器,增设现场视频监控，取消现场操作室，改为操作人员定期巡检。同时对全公司现场操作室设置情况进行全面梳理，逐步减少现场操作岗位。

　　(四)中化吉林长山化工有限公司要进一步健全完善压力管道测厚管理制度，加强对压力管道的设计、采购、安装、使用、检验、修理、改造、停用、报废和更新等实行全寿命周期的管理，及时督促施工单位依法规办理安装告知、维修改造告知与监督检验申请，办理使用登记，完善建档及技术资料的管理。明确车间压力管道测厚测点布置、测量频次等管理要求，现场实际测量核实;车间严格按管理要求执行，建立压力管道测厚的管控手段，由依靠工作经验做腐蚀检测向科学、有序、全覆盖检测转变，确保检测数据的准确性。

　　(五)中化吉林长山化工有限公司要加强《生产安全事故应急救援预案》的应急评估工作，重新修订、完善生产事故应急救援预案，并定期开展演练，特别是现场的应急处置方案的制定和演练，提高预案的科学性和可操作性;加强应急物资、防护器材的管理与使用，在进行“受限空间作业”等高危险作业时，必要的防护器材要存放在作业现场，以防万一。

　　(六)中化吉林长山化工有限公司恢复生产过程中，要严格落实恢复生产安全生产保障措施及松原市安全生产专家现场审核意见，严格落实操作规程，统一调度指挥生产，并制定专项应急处置方案，确保恢复生产安全。

　　(七)中化吉林长山化工有限公司要严格执行“受限空间作业”等各类高危险作业制度，作业前必须按规定要求开展风险辨识，办理审批手续，落实各项安全措施，加强直接作业环节安全监督与检查。

　　(八)中化吉林长山化工有限公司恢复生产过程中，要严格落实恢复生产安全生产保障措施及松原市安全生产专家现场审核意见，严格落实操作规程，统一调度指挥生产，并制定专项应急处置方案，确保恢复生产安全。更多化工行业安全事故案例请点击