2016年8月23日9点30分左右，松原市松韵房地产开发有限公司松韵小区施工现场发生一起死亡事故,事故造成1人死亡。事故发生后，事故单位在11点左右拨打了110报警电话，110报警中心把此事故转到宁江公安一分局民主派出所，民主派出所在11点20分左右赶到事故现场进行调查，将调查情况于12点10分左右向宁江公安一分局治安大队进行报告，治安大队在12点30分左右介入调查。8月24日12点左右治安大队排除了刑事案件，对该公司总工程师杨兴臣、吊车司机胡海峰采取了强制措施。

　　2016年8月24日13点，松原市松韵房地产开发有限公司法律顾问李云平向市安监局报告事故情况。市安监局接到报告后，领导非常重视，马上责成市安全生产监察支队赶赴事故现场，对事故进行初步调查，经过询问事故发生单位相关人员和对事故现场进行勘验，形成了事故初步调查报告，向省安监局、市委办公室、市政府办公室和市政府应急办公室进行了报告。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定、松原市人民政府办公室(松政办函【2016】59号)文件的通知要求，成立了由市安委会副主任、市安监局副局长张学伟任组长，市公安局、监察局、总工会，并邀请市人民检察院派人参加的事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　松原市松韵房地产开发有限公司成立于2011年7月15日，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，公司地址：松原市宁江区民主街，注册资金：壹仟万元，公司法人代表：石忠库，经营范围：房地产开发。

　　二、事故发生经过和应急处置评估意见

　　(一)事故发生经过

　　松原市松韵房地产开发有限公司开发的松韵小区项目主体施工已全部封闭，现进入供热管线施工阶段。2016年8月23日7点30分，由车牌吉J0396挂挂车将该公司订购的供热管运至松韵小区施工现场，公司总工程师杨兴臣打电话通知财务张艳萍供热管已到施工现场，需要公司雇佣吊车负责卸车，费用由公司承担，张艳萍告诉杨兴臣联系吊车和工人卸车，卸车结束后到财务结算。杨兴臣在8点左右找到车牌吉J19993吊车，经过与吊车司机胡海峰谈价定为300元车费，又在该小区工地找了郭继田和王军二名力工。在9点左右，吊车司机胡海峰驾驶吊车进入现场，将吊车车头朝东侧停放，然后把吊车四条支臂支好后，到吊车驾驶室启动吊车。郭继田和王军将吊装供热管的两根抱带挂在吊车钩上。郭继田和王军从地面挂车车头部位上到挂车，摘下两根抱带一根放到挂车上，另一根套在10多根供热管一端管头上，吊车把供热管吊起约20公分，因供热管厂家没有收到货款，挂车司机没有让卸车，胡海峰就把吊车熄火，郭继田和王军从挂车上面下来等待卸车。在9点30分左右，杨兴臣说货款已结算完可以卸车了，郭继田和王军又从挂车车头部位上到挂车，踩着供热管往挂车尾部走，准备把放在挂车上的抱带从吊起供热管的中心位置串过去，郭继田往挂车尾部走时有人提醒他供热管滑，让他小心，但郭继田没有停，继续往挂车尾部走，走到挂车中间位置时，郭继田从挂车上坠落到地面，头部着地。在坠落时郭继田用手抓了一下供热管但没有抓住，他落地后，被抓到的一根供热管也从挂车上掉下，砸到郭继田的腿部，造成郭继田头部和腿部受伤。事故发生后现场人员马上拨打了120救援电话，大约20分钟后，120急救车赶到事发现场，医护人员给郭继田做了心电抢救，经抢救无效后确认郭继田已经死亡。

　　(二)应急处置评估意见

　　松原市松韵房地产开发有限公司“8·23”死亡事故应急处置评估报告见附件(1)

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　(一)事故伤亡情况：死亡1人，姓名：郭继田，性别：男，年龄：59岁，住址：宁江区大洼乡，身份证号：220702195806184617。

　　(二)初步直接经济损失：约100万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故发生的原因

　　1、直接原因

　　松原市松韵房地产开发有限公司在吊装作业时没有按照《建筑施工安全检查标准》规定配备专职信号指挥和司索人员，而是临时在工地找来无司索操作证的郭继田、王军进行卸车。该公司和郭继田、王军在吊装作业前没有按照《建筑施工起重吊装工作安全技术规范》第3.0.4“起重作业人员必须穿防滑鞋、戴安全帽，高处作业应佩戴安全带，并系挂可靠和严格遵守高挂低用。”的规定，配发和使用防滑鞋、安全帽、安全带等安全劳动防护用品，导致郭继田在挂车上坠落到地面，头部着地造成重伤，经抢救无效死亡。

　　2、间接原因

　　(1)松原市松韵房地产开发有限公司总工程师杨兴臣在进行吊装供热管施工作业前，没有按照规定编制吊装作业施工组织设计，没有对工人是否有司索操作证进行审查，没有给工人配发防滑鞋、安全帽、安全带等安全劳动防护用品，没有对工人进行岗前安全培训教育和安全技术交底，没有指派安全管理人员对吊装施工作业现场进行安全管理。

　　(2)吊车司机胡海峰在吊装施工作业前违反了《起重机械安全规程》第5.1.3“起重一般安全要求a指挥信号应明确并符合规定”和《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3“起重吊装一般规定”第3.0.2“参加起重吊装的人员应经过严格培训，取得培训合格证后方可上岗”3.0.4“起重作业人员必须穿防滑鞋、戴安全帽，高处作业应佩戴安全带，并应系挂可靠和严格遵守高挂低用。”吊装作业现场不具备吊装作业情况下开始吊装作业，严重违规作业。

　　(3)松原市松韵房地产开发有限公司对安全生产工作督促检查不够，公司安全生产管理制度不完善，安全生产岗位责任制不健全，导致对临时施工作业无章可循。

　　(二)事故性质

　　1、事故类别：高处坠落。

　　2、事故性质：此事故是一起一般性生产安全责任事故。

　　五、事故责任单位认定及事故责任者的处理建议

　　(一)对事故单位责任认定和处理建议

　　松原市松韵房地产开发有限公司，安全生产管理制度不完善，全员安全生产岗位责任制不健全。疏于对吊装施工作业现场的安全管理。在吊装施工作业前没有认真开展隐患排查，对特种操作人员操作证审查不严。导致工人违规作业，对这起事故应负主要责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”：第(一)项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定。对该单位处以 21 万元罚款。

　　(二)对事故责任者的认定和处理建议

　　1、松原市松韵房地产开发有限公司法定代表人石忠库身为公司的安全生产第一责任人，督促检查公司安全生产工作不够，公司安全生产管理制度不完善，安全生产岗位责任制不健全，导致施工作业无章可循，石忠库未能有效履行安全生产管理职责导致事故发生，对这起事故负有主要领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：”第(一)项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，对石忠库处以上一年年收入百分之三十的罚款。

　　2、松原市松韵房地产开发有限公司总工程师杨兴臣负责对施工现场安全管理，在进行吊装供热管施工作业前，没有按照规定编制吊装作业施工组织设计，没有对工人是否有司索操作证进行审查，没有给工人配发防滑鞋、安全帽、安全带等安全劳动防护用品，没有对工人进行岗前安全培训教育和安全技术交底，没有指派信号指挥和安全管理人员对吊装施工作业现场进行安全管理，对这起事故负有组织和监督管理责任。杨兴臣现已被公安机关采取强制措施，移交公安机关依法进行处理。

　　3、吊车司机胡海峰在吊装施工作业前违反了《起重机械安全规程》第5.1.3“起重一般安全要求a指挥信号应明确并符合规定”和《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3“起重吊装一般规定”第3.0.2“参加起重吊装的人员应经过严格培训，取得培训合格证后方可上岗”3.0.4“起重作业人员必须穿防滑鞋、戴安全帽，高处作业应佩戴安全带，并应系挂可靠和严格遵守高挂低用。”吊装作业现场不具备吊装情况下开始吊装作业，严重违规作业，对这起事故负有主要责任。胡海峰现已被公安机关采取强制措施，移交公安机关依法进行处理。

　　4、工人郭继田、王军安全意识不强，没有司索操作证，又没有按规定使用防滑鞋、安全帽、安全带等劳动安全防护用品的情况下从事危险作业。鉴于郭继田在这起事故中已经死亡，免于追究其责任，建议松原市松韵房地产开发有限公司将王军清除该项目施工队伍。

　　六、事故防范和整改措施

　　按照事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组认真分析总结事故教训和规律，防止类似事故的发生，提出如下事故防范和整改措施：

　　1、松原市松韵房地产开发有限公司要召开一次全体职工大会，通报此次事故，举一反三，要牢固树立“以人为本、安全第一”的理念。认真分析事故原因，总结事故教训，查找安全管理漏洞，切实加强本企业的安全管理，杜绝此类事故再次发生。

　　2、松原市松韵房地产开发有限公司立即完善安全生产管理制度、岗位责任制度，落实岗位责任人。对作业工人和租赁机械设备要完善相关安全管理制度，按照相关法律法规规定，在施工作业前与租赁方签订安全管理协议，明确各自安全管理职责。认真做好工人的安全教育培训及安全技术交底工作，施工前认真编制专项施工方案，并严格按照方案施工，杜绝“三违”现象发生。

　　3、松原市松韵房地产开发有限公司要对临时租赁机械设备认真进行隐患排查治理，并建立隐患排查制度、方案及台账，还要对施工现场特种作业人员证件进行严格审查，杜绝无证上岗现象发生，并按规定配发安全劳动防护用品，施工现场必须配备安全管理人员进行安全管理，有针对性编制事故应急专项预案，定期演练，必须做到不安全不作业，要作业必安全。

　　4、松原市住建局要针对此次事故对全市房地产开发企业进行一次隐患排查，重点查找企业安全管理漏洞、特别是临时施工作业现场安全管理、工人安全培训教育及安全技术交底，并认真排查房地产开发企业安全管理制度是否健全，全员岗位责任制制定及落实情况，防范各类生产安全事故发生。更多建筑安全事故案例请点击