2016年5月2日14时左右，松原市建筑工程有限责任公司承建的伯都讷花园小区综合1#楼A区2#电梯井发生一起高处坠落事故,造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约150万元。

　　5月3日9时10分，松原市安监局接到市住建局安监站站长陈天放报告，松原市建筑工程有限责任公司经理报告，5月2日14时左右，该公司承建的伯都讷花园小区综合1#楼A区2#电梯井发生一起高处坠落事故,造成1人死亡，1人受伤。接到报告后，市安监局领导非常重视，马上责成市安全生产监察支队赶赴事故现场。同时，市住建局安监站相关人员也赶到现场，对事故进行初步调查，经过现场询问事故发生单位相关人员和对现场进行勘验，形成了事故初步调查报告，向省安监局、市委办公室、市政府办公室和市政府应急办公室做了汇报。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定，松原市人民政府办公室松政办函【2016】39号文件的通知要求，成立了由市安委会副主任、市安监局局长金立生任组长，市公安局、市监察局、市总工会、市住建局及相关专家派人组成，邀请市人民检察院派人参加的事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家技术原因分析和论证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　松原市建筑工程有限责任公司由原松原市建筑总公司改制成立于1995年1月，法人：马志刚，注册资金：人民币贰仟零叁拾柒万元整，公司地址：松原市宁江区团结街，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营围：房屋建筑工程施工、管道工程施工、装饰服务、五金、建材销售。公司具有房屋建筑施工总承包贰级资质和管道工程专业承包叁级资质及建筑施工安全生产许可证。

　　二、事故发生经过和应急处置评估意见

　　(一)伯都纳花园小区综合1#楼工程是松原市永祥房地产开发有限责任公司开发，由松原市建筑工程有限责任公司承建。签约合同价为人民币47169998.00元，资金来源：自筹，建筑面积：28078.35平，结构类型：框剪结构主体二十三层，地下一层。

　　此工程于2015年6月27日开工，该项目部项目委托人王显秋把木工作业以每平方米105元的形式承包给了景永志个人，景永志又把电梯井、楼梯间以每平方米(展开面积)22元，楼板每平方米(展开面积)20元的计件形式分包给木工工人，木工聂方学、聂支春、卢德菊、张光权、聂芝燕、岳忠波承包到电梯井、楼梯间及楼板的模板安装和拆除工作，2016年4月30日卢德菊、聂支春把A区2#电梯井15层的模板安装完毕,5月1日浇筑的混凝土,该项目部5月2日通知工地，由于天气原因、浇筑的混凝土工期短，暂时工地全面停工。并由监理公司下达了停工单，但由于楼梯间模板已经具备拆除条件又是计件工作，5月2日12点左右，工人卢德菊、聂支春进到A区2#电梯井进行模板拆除工作,卢德菊、聂支春进到2#电梯井顶层内部进行拆除电梯井模板，把拆除的模板及钢管放置在电梯井平台上没有运出，13时50分左右由于拆除的模板及钢管重量过重加之两人的自身重量，电梯井平台承载力不满足荷载要求，模板及钢管支架发生坍塌。两名工人施工前又没有佩戴安全带，导致卢德菊、聂支春从15层电梯井处随模板及钢管支架一起坠落至电梯井底，并把“三层一设置”的4道隔离层全部砸落，经抢救确认卢德菊死亡，聂支春身体多处骨折，送往医院进行医治。

　　(二)应急处置评估意见

　　松原市建筑工程有限责任公司“5·02”伤亡事故应急处置评估报告见附件(1)

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　(一)事故伤亡情况：死亡1人，性别：女，姓名，卢德菊，身份证号：500238198802292725，年龄：27岁，住址：重庆市巫溪县峰灵乡枣园村5组;受伤1人，性别：男，姓名：聂支春，身份证号：511227198109252710，年龄：35岁，住址：重庆市巫溪县峰灵乡枣园村3组。

　　(二)初步直接经济损失：约150万元(待伤者治疗出院核算准确损失)

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故发生的原因

　　1、直接原因

　　该项目部在电梯井模板支撑安装及拆除过程中，木工卢德菊、聂支春没有按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定将拆除模板及钢管倒运出电梯井外，集中堆放在电梯井内平台上，致使超过了平台双斜杆的容许抗弯强度，双斜杆弯曲变形，架体整体失稳，平台坍塌，两名木工在拆除模板前又未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定佩戴安全带，导致平台坍塌后，两名在平台作业的工人从15层电梯井坠落至地下室，卢德菊死亡，聂支春受伤。

　　2、间接原因

　　(1)项目经理对施工现场失管失察，没有有效履行项目经理职责，对项目部工程进度、质量、安全、管理人员、违法分包、安全培训教育等情况一无所知。

　　(2)该公司和项目部管理混乱，没有按照规定对工人进行安全培训教育及安全技术交底，没有给工人配发安全带，又没有认真督促和检查工人是否按照专项施工方案进行施工，虽然项目部及监理单位通知停工放假，并由监理单位下达了停工通知单，但项目部及监理单位没有安排管理人员进行值班，施工现场管理失控。

　　(3)监理公司对监理工作失管，虽然有施工组织设计及模板施工专项方案，但施工工人没有按照模板专项施工方案进行施工，施工专项方案编制完成经审批后又没有到施工现场监督和检查方案实施情况，导致模板专项施工方案没有发挥作用。

　　(4)该公司项目部安全隐患排查不到位，在日常性安全检查及隐患排查时没有发现存在的安全隐患，对工人“三违”行为检查不细致，没有发现在电梯井模板安装和拆除模板中工人违章操作现象。

　　(5)该项目部项目委托人王显秋在请示公司副总经理贾中学后将木工作业单项工程承包给不具备相应资质的景永志个人。景永志承包后又把木工作业以计件的形式分包给木工班工人。

　　(6)松原市永祥房地产开发有限责任公司审查资质不严，既没有对项目负责人变更提出异议，又没有对项目部分包单项工程进行资质审查。同时施工现场没有配备安全管理人员对施工现场进行安全管理及安全检查。

　　(二)事故性质

　　1、事故类别：高处坠落

　　2、事故性质：此事故是一起一般性迟报生产安全责任事故。

　　五、事故责任单位认定及事故责任者的处理建议

　　(一)对事故单位责任认定和处理建议

　　1、松原市建筑工程有限责任公司，对承建的伯都讷花园小区综合1#楼工程的施工现场管理混乱。随意变更项目负责人，没有按照规定对工人进行安全培训教育及安全技术交底，没有给工人配发安全带，没有认真开展隐患排查治理工作，没有按照专项施工方案进行施工，项目经理及管理人员监督管理不到位,木工班工人违章作业导致事故发生，对这起事故应负主要责任，由松原市住建局申请吉林省住建厅将松原市建筑工程有限责任公司安全生产许可证暂扣1个月，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”：第(一)项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定。对该单位处以21万元罚款。同时建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包给或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得;违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款”的规定，对该单位处以10万元罚款。合并处以31万元罚款。

　　2、松原市永祥房地产开发有限责任公司，对施工资质审查不严，对变更项目负责人没有提出异议。施工现场安全管理存在漏洞，把该项目发包给松原市建筑工程有限责任公司后，松原市建筑工程有限责任公司承建的伯都讷花园小区综合1#楼工程项目部将木工作业单项工程以分包的形式承包给景永志个人，没有阻止。同时该公司没有配备安全管理人员对施工现场进行安全管理和安全检查，对这起事故发生负有管理责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处以五万元以下罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处以一万元以下的罚款”的规定及九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处以五万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款”：第(一)项“未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的”的规定，对该单位处以3万元罚款。

　　(二)对事故责任者的认定和处理建议

　　1、松原市建筑工程有限责任公司法人马志刚，身为公司的安全生产第一责任人，没有认真对施工现场进行安全管理，没有督促检查从业人员安全生产培训教育和劳动防护用品发放，没有认真开展隐患排查治理工作，未能督促检查该项目部安全生产工作，履行安全生产管理职责不到位，导致事故发生，并在事故发生后，没有按规定时间向安监部门及行业主管部门报告事故情况，属迟报事故。对这起事故应负主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”：第(一)项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”和按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款”之规定;属于第(二)项“迟报或者漏报事故的”行为。建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条的规定，对马志刚处以上一年年收入40%罚款。

　　2、松原市永祥房地产开发有限责任公司工程部经理王永彬负责对施工现场安全管理，没有履行职责和检查记录，没有对节假日和放假期间安排现场值班人员。建议按照《中华人民共和国安全生产法》九十四条“对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款”：第(一)项“未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的”、第(五)项“未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的”规定，对王永彬处以1.5万元罚款。

　　3、松原市建筑工程有限责任公司项目委托人王显秋，违法将木工作业单项工程承包给了不具备相应资质景永志个人，又以默认的方式允许景永志把木工作业以计件的形式分包给木工班工人，也没对木工班工人进行安全管理，对这起事故应负有主要责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包给或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的……，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款”的规定，对王显秋处以1.5万元罚款。

　　4、该项目木工单项工程承包人景永志在承包了木工单项工程作业后，以计件形式分包给临时雇佣的30多名木工工人，没有对木工班工人进行安全培训教育和安全技术交底，没有给工人配发必要的劳动防护用品，又没有督促工人按照模板专项施工方案施工，对这起事故负有管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包给或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的……，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款”的规定，对景永志个人处以1.5万元罚款。

　　5、松原市建筑工程有限责任公司副经理贾中学是该公司派驻该项目公司领导，没有认真履行安全管理职责，又没有对项目经理及管理人员进行监督管理。并允许项目委托人王显秋把木工作业分包给不具备相应资质的个人景永志，对这起事故负有领导责任，建议按照公司内部规定给予撤职处分。

　　6、松原市建筑工程有限责任公司项目经理岳雷，身为该项目的施工现场第一负责人对该项目进度、质量、安全、管理人员、违法分包、安全培训教育等情况一无所知。未有效履行职责。对这起事故应负现场领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正;导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定。由松原市住建局按依法暂停或撤销其与安全生产有关的职业资格、岗位证书，并把处理结果报市安监局备案。

　　7、长春建业监理公司总监王凤艳、现场监理马洪刚，虽然编制了专项施工方案，并经过审批但没有督促和检查专项施工方案实施，导致模板专项施工方案没有发挥作用。在监理公司下发停工单后没有安排现场监理和管理人员进行值班。对这起事故负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正;导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定。由松原市住建局依法暂停或者申请省住建厅撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

　　8、松原市建筑工程有限责任公司现场安全员贾殿生，对隐患排查及现场监督检查不到位，在日常性安全检查及隐患排查时没有发现存在的安全隐患。对工人“三违”行为检查不细致，没有发现在电梯井模板安装和拆除模板中工人违章操作现象。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正;导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定。由松原市住建局依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

　　9、木工工人卢德菊、聂志春违章作业，在进入电梯井内施工作业时未按规定佩戴安全带，又没有按照规定将拆除的模板及钢管及时运出电梯井平台，承载力不足，导致事故发生，是这起事故的直接责任者。鉴于卢德菊在这起事故中已经死亡，聂之春在事故中受伤。免于追究其责任。

　　此事故中相关责任人员涉及到刑事犯罪的由司法机关依法处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　按照事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组认真分析总结事故教训和规律，防止类似事故的发生，提出如下事故防范和整改措施：

　　1、松原市建筑工程有限责任公司要认真分析承建的松原市伯都讷花园小区综合1#楼工程事故原因，总结事故教训，查找安全管理漏洞，立即清查所有承建的工程违法分包和转包行为，切实加强本企业的安全管理，防范各类生产安全事故的再发生。

　　2、松原市永祥房地产开发有限责任公司，要召开一次各建筑施工队伍大会，通报此次事故，举一反三，要牢固树立“以人为本、安全第一”的理念，严格审查施工队伍资质，施工现场按规定配备安全员对施工方进行统一协调管理。立即开展安全生产大检查，重点检查施工队伍从业人员安全培训教育、劳动防护用品发放与佩戴、施工现场“三违”作业等情况，杜绝此类事故再次发生。

　　3、松原市住建局应按照省安委会和市安委会《百日安全整治专项行动》要求，立即开展一次全市建筑施工领域安全隐患大排查、大整改。重点查处违法分包、转包、挂靠等行为，对非法经营建设单位一律取缔，并依法对有关单位和责任人追究责任，检查结果汇总后报松原市人民政府“5·02”事故调查组。

　　4、由松原市住建局依法依规对长春建业监理有限责任公司在松原市伯都讷花园小区综合1#楼工程监理过程中未有效履行监理职责的行为作出处理，并对区域内所有监理单位进行检查整顿，处理及检查整顿相关情况报松原市人民政府“5·02”事故调查组。

　　5、松原市建筑工程有限责任公司，立即对公司所有项目部及在建工程开展一次全面隐患排查，把排查出隐患，能立即整改立即整改，不能立即整改的停工整改，并建立隐患排查制度、方案及台账，切实消除施工现场“三违”行为。制定和完善各层组应急预案，加强预案演练。由松原市住建局负责监督整改。把隐患排查、隐患整改及预案完善情况报松原市人民政府“5·02”事故调查组。更多建筑事故案例请点击