2015年3月26日下午3时53分，扶余市110报警中心接到“永平乡福宁村青顶山造纸厂发生事故”的警情，立即向市委、市政府进行了报告。市委书记王浩和市长刘永德高度重视，分别做出指示：市政府立即启动市级应急救援预案，实施快速救援;请求松原市119和120就近快速支援，最大限度减少人员伤亡。副市长刘立国立即责成公安局和安监局在第一时间赶到事故现场，开展事故救援和初步调查工作。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定，副市长刘立国组织成立了由安监局牵头，市纪委监察局、总工会、公安局和人社局，并邀请检察院参加的扶余市永平乡福宁村青顶山造纸厂“03·26”事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组经过现场勘察、多方取证和专家现场勘察论证，查清了事故发生的原因、经过和性质，提出了对相关责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　(一)企业基本情况

　　扶余市永平乡福宁村青顶山造纸厂位于永平乡中线公路北侧，乡农业技术推广站后院，距扶余市区约100公里处。2009年8月，刘春英与永平乡农业技术推广站签订了房屋租赁合同，开办造纸厂，主要负责人刘春娟(刘春英的妹妹)，未办理工商营业执照等相关证照。厂区面积1700平方米;南侧砖瓦结构房屋为生产车间共315平方米，内建有一套造纸机械设备;北侧产品库房共312平方米。2010年3月开始投入生产，每年除春秋农忙两季及春节放假外，其余时间均正常生产，年产量约200吨。2014年该厂净收入5万元。2015年共有6名从业人员，分别是：万井权、丁伟、王肇勇、王振华、迟长青、于艳秋(女)。

　　(二)事故发生部位情况

　　该造纸厂南侧生产车间内，自西向东分别为1#纸浆池和2#纸浆池。事故发生具体位置为1#纸浆池。经专家现场勘察，1#纸浆池为椭圆形，直径4米，深4米，顶部盖水泥板，留有60×60厘米的出入口，出入口北侧池壁装有固定的钢筋梯蹬，池内约有1.25米深的纸浆混合物，散发出刺激性气味。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2015年3月26日中午，该造纸厂负责人刘春娟发现抽排污水时速度较慢，怀疑排水管堵塞，让万井权和丁伟下到纸浆池中疏通疏通，二人因忙于其它工作，并没有立即下去。下午3时30分左右，王肇勇(机台卷纸工)向车间外送废纸时，发现万井权和丁伟均在纸浆池附近，但在第二次送废纸回来时发现二人都不见了，于是到1#纸浆池口向下察看，发现万井权倒在纸浆池里，黑色小衫露在纸浆混合物上面。这时万井权的妻子于艳秋(机台卷纸工)赶了过来，并向池内呼喊“万井权”的名字，但没有应答。王肇勇见状急忙喊司炉工王振华过来帮忙，并拨通了负责人刘春娟的电话，报告“厂里出事了”。

　　(二)事故救援情况

　　该厂负责人刘春娟接到事故报告后，立即和迟长青一起从厂外回到生产车间，与工人先点燃了塑料桶里的废纸，然后竖到1#纸浆池里，发现火未灭，于是王肇勇主动要求下去救人。王肇勇顺着1#纸浆池池壁上的固定梯蹬往池里下，但在下到中途时，感觉头晕、腿发软，就蹬着梯蹬往上爬，池口的刘春娟和王振华合力把他拽了上来。之后，刘春娟拨打了报警电话119、120和110，便逃匿(第二天向公安机关自首)。下午3时53分，扶余市110报警中心接到事故报告后，立即向市委、市政府领导进行了报告。市政府领导指示：立即启动市级应急救援预案，实施快速救援，请求松原市消防支队119指挥中心就近快速支援，最大限度减少人员伤亡。15时57分，扶余市110报警中心将接报情况上报松原市消防支队119指挥中心请求支援。16时24分，119指挥中心指派的江北消防大队救援人员赶到事故现场，救援人员穿着防护服，带着空气呼吸器下到纸浆池里，将万井权和丁伟打捞上来，当时俩人身上粘满了纸浆混合物。经现场120医务人员确认2人均停止呼吸，已经死亡。

　　三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)此次事故造成2人死亡。

　　死者万井权，男，42岁，扶余市永平乡创业村村民。

　　死者丁伟，男，45岁，扶余市永平乡福宁村村民。

　　(二)经初步统计，此次事故直接经济损失70万元。

　　四、事故的原因及性质

　　(一)直接原因

　　1、扶余市永平乡福宁村青顶山造纸厂负责人刘春娟无视国家法律法规，未取得工商营业执照等相关证照，自2010年3月至事故发生，长期从事非法生产经营活动，未落实企业主体责任。

　　2、扶余市永平乡福宁村青顶山造纸厂主要负责人刘春娟安全生产意识淡薄，安全管理不到位，未对从业人员进行安全教育培训，未建立隐患排查制度，未设置任何警示标识和安全标志，无安全生产责任制，无安全管理制度和操作规程，无劳动防护用品。

　　3、扶余市永平乡福宁村青顶山造纸厂工人万井权和丁伟在没有采取受限空间安全防护措施，且未佩戴任何安全防护装备的情况下，进入1#纸浆池里疏通排水管堵塞作业，因沼气窒息晕倒，跌入1.25米深的纸浆中，造成黄色纸浆样物阻塞气管(气道)窒息死亡。(详见专家出据的《永平乡3.26事故技术分析报告》和扶余市公安局《法医学尸体检验鉴定书》扶公法鉴尸字[2015]012号)。

　　(二)间接原因

　　1、扶余市永平乡党委政府未严格履行安全生产“党政同责、一岗双责”制度和属地监管职责，对辖区安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，对该造纸厂长期非法生产经营行为打击不力，未报请市政府依法予以取缔。

　　2、扶余市环保局自2010年至2014年，11次到该造纸厂安全检查，对其无环评手续，长期非法生产经营、排污行为未采取关停措施，未报请市政府依法予以取缔。

　　3、扶余市工商局增盛分局日常到该造纸厂巡查检查，明知其无工商营业执照非法生产经营，未上报市工商局报请市政府依法予以取缔。

　　4、扶余市经济和商务局未落实安全生产责任制，对行业内安全生产领域“打非治违”专项行动开展不到位。

　　5、扶余市永平乡农业技术推广站将房屋和场地租赁给不具备安全生产条件和安全资质的个人开办造纸厂，长期从事非法生产经营活动。

　　(三)事故性质

　　这是一起非法生产造成的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、国务院办公厅《关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发明电[2012]10号)、国务院安委会《关于集中开展“六打六治”打非治违专项行动的通知》(安委[2014]6号)和《吉林省安全生产事故隐患排查治理责任追究暂行规定》(吉监发[2013]3号)，结合扶余市委、市政府《关于进一步明确安全生产监督管理职责的意见》(扶政发[2014]26号)，现初步认定下列单位和人员在此次生产安全责任事故中负有相关责任。

　　(一)扶余市永平乡福宁村青顶山造纸厂。不具备安全生产条件，无相关证照，长期非法生产经营导致事故发生，造成2人死亡，对这起事故负主体责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)第三十七条第(一)项之规定，对该厂处20万元的罚款。

　　该造纸厂主要负责人刘春娟，是安全生产第一责任人，对事故发生负有主要领导责任。因有逃匿行为，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款之规定，对其处上一年年收入60%的罚款。

　　公安机关已对刘春娟给予刑事拘留，对刘春英给予取保候审。

　　(二)扶余市永平乡党委政府。作为福宁村青顶山造纸厂属地监管单位，安全生产“党政同责、一岗双责”制度落实不力，乡镇政府属地监管职责履行不到位。乡安全生产检查组3次检查该造纸厂，发现其无工商营业执照等相关证照长期非法生产，但未向有关部门报告及时采取关停措施，也未提请市政府依法取缔。根据国务院办公厅《关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发明电[2012]10号)和国务院安委会《关于集中开展“六打六治”打非治违专项行动的通知》(安委[2014]6号)要求，永平乡党委政府对本乡安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，应对此事故负属地监管责任。

　　1、永平乡党委书记胡守祥。2005年至今在永平乡工作，2011年8月任党委书记，每年均召开党委会安排部署安全生产工作，但其未能掌握本乡安全生产工作基本情况，不知道有“福宁村青顶山造纸厂”。其对本乡安全生产领域“打非治违”专项行动领导不力，疏于管理，按照安全生产“党政同责、一岗双责”制度，应负主要领导责任。建议市纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　2、永平乡乡长杜国锋。自2011年8月任乡长职务至今，主管永平乡全面工作。虽多次召开安全生产工作会议、安排部署工作任务，但其对全乡安全生产检查情况不掌握，不知道有“福宁村青顶山造纸厂”，安全生产监管工作存在盲区。其对本乡安全生产领域“打非治违”专项行动领导不力，应负主要领导责任。建议市纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　3、永平乡副乡长贾中富。自2012年9月分管安全生产工作至今，曾三次带队到福宁村青顶山造纸厂进行安全检查，均发现该厂无工商营业执照、非法生产，并下达了整改通知单。但未将历次检查情况向本乡乡长和党委书记汇报，也未上报行业主管部门采取关停措施，更未报请市政府依法取缔。故其对直接主管的安全生产工作履职尽责不到位，“打非治违”专项行动组织领导不力，对检查中发现的问题处理不力，应负分管领导责任。建议市纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　4、永平乡安监站站长张彪。自2014年9月任乡安监站站长，直接负责全乡安全生产监管工作至今。其在主管副乡长贾中富的带领下，3次到福宁村青顶山造纸厂进行安全检查，均发现该厂无工商营业执照、非法生产，并下达了整改通知单。但未及时跟踪复查，未请示主管领导上报行业主管部门采取关停措施。故其对本乡安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，对检查中发现的问题处理不力，应负直接管理责任。建议市纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　(三)扶余市环保局。作为排污企业的专业监管部门，在2010年4月至2014年9月期间，先后11次到永平乡福宁村青顶山造纸厂检查，每次检查记录均记载“厂内无工作人员，无生产迹象”。但经调查组查阅2012年6月至2015年3月该厂工人出工考勤表，证实该厂每年除春秋农忙两季和春节放假，其余时间均正常生产。并且该厂每隔五六天排放一次发黄刺鼻的污水，形成了长约100米、宽约5米的排污沟。环保局相关人员在多次监督检查过程中不深入、不细致，明知该造纸厂无环评手续，未采取关停措施并提请市政府依法予以取缔。根据国务院办公厅《关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发明电[2012]10号)和国务院安委会《关于集中开展“六打六治”打非治违专项行动的通知》(安委[2014]6号)要求，环保局“打非治违”专项行动开展不力，应对此事故负专业监管责任。

　　1、市环保局副局长姜福金。分管环境监察工作。2014年5月5日亲自带队到该造纸厂进行检查，现场检查记录记载“厂内无工作人员、无生产原料、无生产迹象”，并指示监察大队和监察中队要进一步采取盯防措施，防止其非法生产排污。但未依法采取强制关停措施，并报请市政府依法取缔。故其对安全生产领域“打非治违”专项行动组织开展不力，应负分管领导责任。建议纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　2、市环保局监察大队队长聂明。2014年7月10日，聂明带领二中队中队长王志伟等人对该造纸厂进行检查、核实群众举报情况时，现场检查记录记载“厂内无工作人员、无生产原料、无生产迹象”。但该厂后面路边的排污沟证实该厂长期生产。其明知该厂无环评手续，监督检查过程中不深入、不细致，未采取关停措施，并如实报告主管领导提请市政府依法予以取缔。故其对安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，应负直接管理责任。建议纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　3、市环保局监察大队一中队队长王景新。自2010年至2011年负责永平乡环境监察工作期间，对该造纸厂共检查4次，现场检查记录均记载“厂内无工作人员、无生产原料、无生产迹象”。但该厂后面路边的排污沟证实该厂长期生产。其明知该厂无环评手续，监督检查过程中不深入、不细致，未采取关停措施，并如实报告主管领导提请市政府依法予以取缔。故其对安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，应负直接管理责任。建议纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　4、市环保局监察大队二中队中队长王志伟。自2012年至2014年负责永平乡环境监察工作期间，对该造纸厂共检查7次，现场检查记录均记载“厂内无工作人员、无生产原料、无生产迹象”。但该厂后面路边的排污沟证实该厂长期生产。其明知该厂无环评手续，监督检查过程中不深入、不细致，未采取关停措施，并如实报告主管领导提请市政府依法予以取缔。故其对安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，应负直接管理责任。建议纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　(四)扶余市工商局增盛工商分局。负责对永平乡持照企业和业户进行日常检查及对无照经营行为的日常巡查。2012年8月份以来，增盛工商分局先后对该造纸厂检查2次，第一次检查发现了机器设备，未生产;第二次检查发现大门紧锁，没有进到厂内。未将检查情况上报市工商局，未进一步采取盯防措施深入巡查检查，未采取强制关停措施，并报请市政府依法取缔。根据国务院办公厅《关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发明电[2012]10号)和国务院安委会《关于集中开展“六打六治”打非治违专项行动的通知》(安委[2014]6号)要求，结合《无照经营查处取缔办法》，市工商局增盛工商分局安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，应对此事故负部门监管责任。

　　1、增盛工商分局局长赵洪利。2013年2月至今任增盛工商分局局长。其任职期间，从未对永平辖区开展全面巡查和检查，未及时发现无工商营业执照长期非法生产经营的永平乡福宁村青顶山造纸厂。故其对安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，失查失管，应负直接管理责任。建议市纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　2、原增盛工商分局局长吴伟。2010年1月至2013年2月任增盛工商分局局长。2012年8月份以来，增盛工商分局原局长吴伟及辖区负责人房海玉对该造纸厂巡查检查2次，第一次未看到人，房门紧锁，只发现机器设备，未生产;第二次发现大门紧锁，没有进到厂内。但上述巡查检查情况未向工商局分管领导汇报，未进一步采取连续盯防措施和强制关停措施。故其对安全生产领域“打非治违”专项行动组织开展不力，应负直接管理责任。建议市纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　3、增盛工商分局干部房海玉。在增盛工商分局工作期间，具体负责永平辖区工商业户管理工作。2010年以来，对该造纸厂巡查检查2次，虽未发现该厂生产，但未进一步采取连续盯防措施和强制关停措施。故其对安全生产领域“打非治违”工作开展不力，巡查检查不深入，应负直接管理责任。建议市纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　(五)扶余市经济和商务局。经济和商务局负责“电子信息、冶金、建材、轻工、纺织等行业安全生产管理工作”。造纸厂属轻工业，是工业的一部分，在其业务管理范围之内，故市经济和商务局是永平乡福宁村青顶山造纸厂的行业主管部门。

　　该局安全生产责任制落实不到位，未设置专门的安全科室，职责不清，在历次安全生产检查时从未检查过该造纸厂，也不知道有此非法造纸厂。根据国务院办公厅《关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发明电[2012]10号)和国务院安委会《关于集中开展“六打六治”打非治违专项行动的通知》(安委[2014]6号)要求，市经济和商务局对本行业安全生产领域“打非治违”专项行动开展不到位，应对此事故负行业主管责任。

　　1、市经济和商务局副局长尹君。分管安全生产工作。在永平乡“03·26”事故前，尹君在历次安全生产检查时从未检查过该造纸厂，也不知道永平乡有“福宁村青顶山造纸厂”。故其对安全生产工作履职尽责不到位，对本行业“打非治违”专项行动组织领导和开展不到位，应负分管领导责任。建议纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　2、市经济和商务局办公室主任兼能源科科长苏希政。该局负责安全生产工作的能源科只有科长1人，即由办公室主任苏希政兼任。永平乡“03·26”事故前，苏希政陪同主管领导尹君历次安全检查时，未排查出非法生产的“永平乡福宁村青顶山造纸厂”，故其对安全生产领域“打非治违”专项行动开展不到位，应负直接管理责任。建议纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　(六)扶余市永平乡农业技术推广站。2009年8月1日，永平乡农业技术推广站站长裴文华将房屋及场地出租给刘春英，签订了租赁合同，租期为2009年8月1日至2012年8月1日，每年租金1.5万元(只收回两年租金，到期后多次让其搬出无果)。刘春英租到房屋后，其妹妹刘春娟开办了“永平乡福宁村青顶山造纸厂”，无相关证照，长期非法生产经营。故永平乡农业技术推广站对此事故负有连带责任。

　　永平乡农业技术推广站将房屋及场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的个人开办造纸厂，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款之规定“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款之规定，对永平乡农业技术推广站处以10万元的罚款，对裴文华处以1万元的罚款。建议市纪委监察局给予其相应的党政纪处分。

　　六、事故防范和整改措施

　　扶余市永平乡“03·26”事故的发生，暴露出个别生产经营单位安全生产主体责任不落实，企业负责人漠视国家法律法规，无视安全事故隐患，盲目生产，片面追求经济效益。个别乡镇和部门安全生产领域“打非治违”专项行动开展不力，只走过场，流于形式，存在盲区。血的事故教训，再次提醒我们“安全无小事，责任大于天”。

　　(一)加大对非法生产经营行为的打击力度。永平乡“03·26”事故发生后，扶余市委、市政府立即下发了《关于深刻吸取“03·26”事故教训在全市范围内全面开展安全生产大检查的通知》，要求各工业集中区、乡镇和各部门深入贯彻落实国家、省、市“打非治违”工作部署，加大执法检查频次和力度，强化日常巡查和排查，在本辖区、本行业领域立即开展非法生产经营单位大摸排、大清理行动。要按照工作分工，各司其职、各负其责，也要相互沟通联系、加强联合执法，形成工作合力。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击、严肃处理，切实增强“打非治违”行动的针对性和有效性，真正做到不打折扣、不留死角、不走过场。要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚、严厉追责“四个一律”措施，确保整顿工作认识到位、责任到位、措施到位。对拒不执行关停拆除的企业，要运用法律、行政、经济多种手段，强行清理取缔。要建立“打非治违”长效工作机制，坚持“反复打击、打击反复”原则，对非法违法生产经营行为要发现一起、整治一起，严防企业非法违法行为反弹，死灰复燃。目前，由扶余市经商局和民政局牵头，安监局、公安局、工商局、质监局、消防大队和供电公司等部门组成的联合检查组，共取缔关闭不符合安全要求的小造纸厂6家(包括永平乡福宁村青顶山造纸厂)，殡葬用的大黄纸印刷农户4户。

　　(二)强化安全生产监管责任的严格落实。要立即层层召开会议，吸取事故教训，强化安全责任落实。各工业集中区、乡镇和各部门要深刻汲取永平乡“03·26”事故血的教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。进一步完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“属地监管、行业监管、综合监管”的安全生产责任体系，坚持 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，按照管理权限进一步明确职责分工，层层落实责任，细化工作任务，把安全责任落实到领导、部门、科室、岗位和具体人员，实施“网格化”管理，真正落实谁踩红线谁就要承担后果和责任。

　　(三)提高安全生产宣传教育培训的力度。各工业集中区、乡镇(场)、各部门要进一步提高安全生产宣传教育培训工作力度。要以全国“安全生产月”活动为契机，创新工作方法方式，把活动的各项工作抓紧、抓实、抓好。要结合本地、本部门实际，紧扣活动主题，精心制订“安全生产月”活动方案，突出重点，切实有效组织开展好具有乡镇特色、行业特点的活动。要把“安全生产月”活动与安全生产专项整治、隐患排查治理、各类专项行动和日常安全生产宣传教育工作有机结合。加强对安全生产培训工作的指导、协调、监督、管理和执法。全面落实企业安全培训主体责任，严格落实安全生产主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员依法持证上岗和从业人员先培训后上岗制度，使安全生产教育培训工作真正成为生产经营单位实现生产安全、健康发展的重要手段。

　　(四)提升安全生产应急救援能力建设。各工业集中区、乡镇(场)、各有关部门要进一步加强应急机构和救援队伍建设，在经费方面给予支持，提高装备水平，配足配强人员，完善物资储备，提升应急救援能力。针对本乡镇、本行业多发易发事故类型和风险，制定本级政府及其部门应急预案，并根据实际情况变化适时修订完善。应急预案应明确事故的组织指挥机制、风险评估、监测预警、信息报告、应急处置措施和队伍物资保障及调动程序等内容，规范事故应对行动，体现应急处置的主体职能。要加强应急资源数据库建设和对有关资料的收集整理，进一步完善应急管理工作涉及的企事业单位信息、应急预案、救援队伍、物资装备等基础信息的管理，全面掌握各类风险隐患情况，实现互联互通，实行动态监管，做到各类应急资源信息及时采集和更新，为妥善应对各类事故提供可靠的基础数据。

　　要充分发挥专业应急救援队伍的服务功能，坚持“险时搞救援，平时搞防范”的原则，积极参与安全检查、隐患排查、应急演练和应急培训等工作。企业要认真落实安全生产主体责任，严格按照相关法律法规和标准规范要求，成立安全生产应急管理和指挥机构，建立专兼职救援队伍，做好应急物资、装备器材储备和维护，完善应急预案和现场处置措施，加强从业人员应急培训，组织开展应急演练，不断提高应急处置能力。

　　(五)强化对政府职能部门履职情况的督促检查。扶余市人民政府将进一步加强对乡镇政府、工业集中区以及各职能部门履行安全生产监管职责情况的督查和协调指导，进一步创新方式方法，采取明察暗访、随机抽查、回头复查、跟踪督导、年度考核等有效措施，不断提高各工业集中区、乡镇(场)和各职能部门的履职能力和联合执法工作力度，切实有效打击安全生产领域非法违法生产经营和建设行为，消除各类事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。

　　总之，我们要“举一反三”，深刻吸取事故教训，牢牢坚守“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，加强安全生产事故隐患的排查治理和安全生产非法违法行为的打击力度，采取强有力的安全措施，防范各类事故的发生，保障人民群众生命财产安全。更多其他行业安全事故案例请点击