2016年6月23日12时35分，白城市穗港印刷包装有限公司印刷工段发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，白城市安全监管局、监察局、检察院、公安局、总工会等部门相关人员赶到现场了解情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经白城市政府同意，成立了由白城市安全监管局、监察局、检察院、公安局、总工会等部门组成事故调查组，对该起事故进行调查。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、企业概况

　　白城市穗港印刷包装有限公司，成立于1995年4月26日，位于白城市工业园区渤海街2300号,公司类型是有限责任公司，注册资金伍佰万元，福利企业。法人代表刘杨，总经理王英。公司占地面积37000平方米，建筑面积11000平方米，各种设备30余台套，员工60人，其中残疾人20人。经营范围：纸制包装、印刷学生用品、塑料制品，为蒙牛、双汇、广泽、洮儿河酒业、吉林敖东药业、万达药业等300余家企业提供产品。2003年通过ISO9000：2000质量认证，2014年12月通过安全生产化三级评审并取得证书。

　　白城市穗港印刷包装有限公司与蒙羊牧业有限公司聚宝厂签订提供产品外包装的合同，2016年6月公司正在履行合同，为其生产羊肉箱。公司执行8小时工作制，上午8时到11时30分，下午12时30分到17时，11时30分到12时30分为工人午饭和休息时间。公司生产车间分别设置印刷工段、下料工段、装订工段、模切工段、覆膜工段。各工段设置工段长，负责本工段的生产管理工作，另外生产车间设置一名车间主任，负责生产车间各工段的生产管理工作。公司印刷工段面积大约为1200平，有4台印刷机，南侧并列设置双色印刷机2台，北侧并列设置四色印刷机1台、单色印刷机1台。印刷工段有作业人员3名，段长是王威，刘国、刘兴海是印刷工，刘国负责南侧东边的双色印刷机，王威负责南侧西边的双色印刷机，刘兴海负责北侧东边四色印刷机，北侧西边的单色印刷机长期未使用。

　　发生事故的双色印刷机是由江苏昌昇集团股份有限公司制造生产的YP2B0EA型全张双色胶印机，配有自动输纸机，采用电脑程序控制技术，从给纸、湿润、匀墨、印刷到收纸全部自动化。该双色印刷机在收纸部位设有长130cm、宽28cm的视窗口，并设置可拆卸的视窗盖。视窗盖里侧是收纸链条，收纸链条上设置咬纸牙排，收纸链条上共有咬纸牙排8列，列与列距离为110cm，咬纸牙排在运行时与视窗口下沿相交时最小空隙为4-5cm，收纸链条在正常生产运转时大约为4000张/小时，低速非生产运转时大约2.5转/分。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　6月23日12时30分，王威、刘国、刘兴海在午休结束后，回到各自负责的印刷机处，进行生产前准备工作，生产前准备工作包括：垛纸、上板、上墨、擦板、擦胶皮、放墨、找规矩、找颜色。12时35分左右，刘兴海在生产前准备工作完成后准备进行印刷作业时，听到刘国负责的印刷机方向异动声响，好像有人叫喊，他向那个方向回头去看，但没有看到刘国，随后他跑到刘国工作的印刷机处，见到印刷机收纸部位的视窗口的视窗盖已被取下，刘国头部及胸部伸进视窗口内，并且绞进视窗口下沿与咬纸牙排的空隙中，他马上跑到印刷机操作盘处按下紧急停车按钮，将印刷机断电停机，与此同时操作南侧西边双色印刷机的王威也听到了这边的声响后，赶到刘国这台印刷机处。随后，刘兴海跑去找车间主任秦忠欢，未找到，之后用手机向秦忠欢报告发生了事故。秦忠欢接到事故报告后，带领2名机修人员、办公室主任(安全员)及下料工来到现场开始抢救。办公室主任(安全员)闫亮接到事故报告后，拔打120急救电话，通知其来抢救。机修人员将印刷机脚踏板取下，但仍无法刘国从视窗口移出，只好等待120急救人员到来。13时左右，120急救人员赶到现场，指挥将刘国从视窗口移出，并对其进行抢救，14时刘国因颈部及胸部遭咬纸牙排与视窗口下沿挤压导致窒息，经抢救无效死亡。

　　三、事故伤亡情况及直接经济损失

　　事故造成1人死亡。死者刘国，身份证号：220821198603020338，男，31岁，印刷工人，聋哑人，系吉林省镇赉县镇赉镇三街十二委五组居民。直接经济损失约为74万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故原因。

　　经对作业现场勘查和对现场管理、作业人员及相关负责人调查取证综合分析研判，造成这起事故的原因如下：

　　直接原因。

　　印刷工刘国在进行生产前准备工作时，违章取下视窗盖，并在印刷机低速运行的情况下，冒险从视窗口里侧运行着的两列咬纸牙排空隙间，捡取掉落在印刷机收纸链条上的擦胶皮的抹布，由于未在下列咬纸牙排到来前及时出来，颈部及胸部被绞进收纸链条，遭咬纸牙排与视窗口下沿挤压其颈部及胸部导致窒息，经抢救无效而死亡。

　　主要原因。

　　一是白城市穗港印刷包装有限公司生产车间和印刷工段对印刷工段安全生产状况检查不及时，未能及时制止和纠正违章冒险作业、违反操作规程的行为;

　　二是白城市穗港印刷包装有限公司对安全生产工作管理不到位，作业人员违章冒险作业、违反操作规程的行为无人制止和纠正，对作业人员安全生产教育和培训不到位，作业人员安全意识和事故防范处理能力差。

　　(二)事故性质。

　　经事故调查组分析认定，这是一起企业安全管理不到位，作业人员违章冒险作业而造成的责任事故。

　　五、事故责认定及处理意见

　　(一)对事故责任的认定。

　　印刷工刘国在进行生产前准备工作时，违章取下视窗盖，并在印刷机低速运行的情况下，冒险从视窗口里侧运行着的两列咬纸牙排空隙间，捡取掉落在印刷机收纸链条上的擦胶皮的抹布，由于未在下列咬纸牙排到来前及时出来，颈部及胸部被绞进收纸链条，遭咬纸牙排与视窗口下沿挤压其颈部及胸部导致窒息，造成自身死亡，对事故负直接责任;

　　印刷工段长王威在印刷作业中，安全检查不及时，未能及时发现和纠正刘国违章冒险作业的行为，对事故负主要责任;

　　车间主任秦忠欢、安全管理人员闫亮对印刷工段安全生产状况检查不及时，未能及时制止和纠正违章冒险作业的行为，对事故负有主要管理责任;

　　白城市穗港印刷包装有限公司总经理王英未履行好安全生产管理职责，督促、检查公司安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故负有主要领导责任;

　　白城市穗港印刷包装有限公司对安全生产工作管理不到位，作业人员违章冒险作业的行为无人制止和纠正，对作业人员安全生产教育和培训不到位，作业人员安全意识和事故防范处理能力差，对事故负管理责任。

　　(二)对事故责任者的处理建议。

　　鉴于印刷工刘国本人已在事故中死亡，故不予追究责任;

　　建议白城市穗港印刷包装有限公司对事故负有主要责任的印刷工段段长王威、负主要管理责任的车间主任、安全管理人员闫亮依照《安全生产法》第九十三条的规定给予撤职处分;

　　建议对事故负有主要领导责任的总经理王英，依照《安全生产法》第九十一条第二款的规定，给予撤职处分;同时依据第九十二条第一款的规定，处以2015年年收入的百分之三十的罚款;

　　建议对事故负有管理责任的白城市穗港印刷包装有限公司，依照《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，处以罚款人民币贰拾万元整的处罚;

　　建议由白城市安全生产监督管理局公告撤销其安全生产标准化企业等级。

　　六、事故防范和整改措施

　　白城市穗港印刷包装有限公司要认真吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：

　　1、加强对公司安全生产工作的管理，公司负责人、安全管理人员及相关人员要认真履行职责，严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，制止和纠正违章冒险作业和违反操作规程的行为，防范发生各类事故。

　　2、加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，增强安全防范意识,提高事故防范处理能力及自救、施救能力。更多机械伤害事故案例请点击