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千阳县城区供水工程1标项“3.19”事故调查报告

  一、企业名称:榆林市祥和建工路桥集团有限公司

  地址:陕西省榆林市榆阳区红山东路2号

  电话:(0912)-3236444

  二、企业经济类型:有限公司

  三、事故发生时间:2016年3月19日下午4时10分左右

  四、事故发生地点:千阳县水沟镇孙家塬村境内,水沟河源头帽儿山三眼泉蓄水池北边开挖的管沟内。

  五、事故类别:坍塌

  六、事故性质:安全生产责任事故

  七、事故原因:榆林市祥和建工路桥集团有限公司第一项目部项目经理和安全员均不在施工现场,工地临时负责人冒险指挥,在未采取必要的安全技术措施的情况下,作业人员张建忠违规冒险施工,致其遭受坍塌土方挤压伤害,经抢救无效死亡。

  八、事故级别:一般事故

  九、伤亡人员情况:

  姓名性别年龄文化程度用工形式工种伤害程度

  张建忠男48初中临时工普工死亡

  十、本次事故损失工作日:6000天

  十一、本次事故直接经济损失:53.7万元

  十二、事故详细经过:

  2016年3月19日下午4时10分许,榆林市祥和建工路桥集团有限公司第一项目部在承建的千阳县城区供水工程项目施工中,于水沟镇孙家塬村境内帽儿山三眼泉蓄水池北边开挖管沟时,管沟东侧由南向北长约11米管壁发生土方坍塌,造成正在管沟内施工的张建忠被坍塌土方掩埋至胸部受伤。事故发生后,工地负责人赵亮及时拨打了自来水公司领导的电话,报告了事故情况,立即和现场作业人员袁小强等五人将伤者张建忠从坍塌的土方中救出并进行了施救,4时30分许,120急救人员及自来水公司人员赶到现场立即展开救治,但终因张建忠伤势过重经抢救无效死亡。

  十三、事故原因分析:

  1.直接原因:项目经理和安全员均不在作业现场,现场临时负责人冒险指挥,开挖管沟未采取安全技术防护措施,从业人员张建忠违规操作。

  2.间接原因:项目负责人和安全员及现场作业人员安全培训不到位。

  3.主要原因:该公司负责人安全意识缺失,管理混乱,且未设立专兼职安全员现场指挥作业。

  4.次要原因:施工现场均未设置安全警示标志,未悬挂岗位操作规程,未按照操作规程施工。

  十四、事故责任分析及对责任者的处理意见:

  (一)事故责任分析

  1.从业人员张建忠违规作业,应承担事故的直接责任;

  2.榆林市祥和公司安全管理责任制度不落实,未逐级签订安全责任书。对从业人员安全培训教育与管理不到位,复工前未对全体员工进行三级安全培训教育并考核合格就上岗作业。对施工现场安全管理不到位,监督检查不到位,项目经理、技术员、安全员未到施工现场履行安全管理职责,安全措施不落实,安全警示标志缺失,施工现场管理混乱。在该项目建设期间,施工合同已约定任命的项目部经理、安全员、技术员、资料员等人员实际上均未安排在该工程中从事施工安全管理,而是安排无水利水电工程建筑施工企业安全生产管理人员任职资格的人员赵亮(该项目副经理)负责项目管理,履行项目经理职责;赵亮又聘请社会自然人袁小强(无水利水电工程施工技术相关职业资格)为项目技术员,负责项目技术管理。

  开挖管沟时,未根据土质和挖掘深度等条件确定和放足边坡坡度,对已经挖掘的无安全坡度的管沟也未采取固壁支撑或者其它安全技术措施,挖出的土方全部堆放在管沟东侧地面上且超高超量堆放,没有及时运走。公司任命的无水利水电工程相关职业资格的赵亮为该项目副经理,且未与其签订正式书面聘用合同和劳务合同,让赵亮全权负责该工程施工建设及管沟开挖现场安全管理工作。赵亮与其雇用的民工(死者)张建忠未签订劳动合同,也未为其缴纳工伤保险。无相关职业资格的袁小强(技术员)和张建忠(普工)冒险作业,进入管沟施工作业已将近3日,发现后不彻底制止和纠正,存在违章指挥,冒险进入危险区域作业的违规行为,导致事故发生应承担事故主要责任。

  3.项目监理单位:项目监理部未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,未执行“安全监督与施工监督相结合、安全预控与过程监督相结合、安全监理工程师巡查与现场监理人员检查相结合”的施工安全监理工作制度,未按照监理合同规定认真履行监理职责,工程监理工作失控。未依据施工承包合同和投标书检查承包人派驻现场主要管理人员到位情况。未安排监理合同中已任命的项目总监理工程师、监理工程师、监理员在该项目建设中从使监理工作,工程建设前期一直由张万杰在施工现场从事工程建设监理工作。2016年2月27日工程项目施工建设开始复工后,由王会明在施工现场从事工程建设监理工作。监理人员的变更无按照程序履行审批的书面文件。在监理过程中,对不符合合同规定的,未要求承包人采取措施限期解决。

  施工项目设计变更后,在施工设计图纸还未变更之前,无施工设计方案、无施工安全技术措施(或者专项施工方案),地质环境复杂,管沟开挖场地比较狭窄,无安全员在施工现场的情况下,就同意施工方开始管沟开挖作业。在管沟开挖的关键过程中监理人员未进驻施工现场实行全过程旁站监理,在已经开挖成型的管沟没有采取任何安全防护技术措施,对施工作业人员违章违规进入管沟作业不予制止,发现安全事故隐患未要求施工单位停工整改,工程现场施工监理工作流于形式,给事故发生埋下了隐患,应对本事故负主要监理责任。

  4.项目建设单位:千阳县自来水公司安全生产主体责任落实不到位,对项目安全监管不力。没有真正采取行之有效的监管措施,隐患督促整改不力,企业存在的安全隐患没有得到彻底治理,致使事故发生。故应承担安全生产监管责任。

  (二)对责任者的处理意见

  1.对当事人张建忠的处理意见:鉴于当事人张建忠已经死亡,不再追究相关责任。

  2.对榆林市祥和建工路桥集团有限公司处理意见:根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第一款“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下罚款”之规定,建议对该公司进行经济处罚。同时依据《陕西省安全生产条例》第64条之规定,已经责令榆林市祥和建工路桥集团有限公司第一项目部停止施工整顿30天,停止施工整顿期从2016年3月19日起至2016年4月18日结束;同时按照陕西省安全生产委员会印发的《安全生产监管“黑名单”制度》的规定,将榆林市祥和建工路桥集团有限公司列入陕西省安全生产黑名单管理。

  3.对榆林市祥和建工路桥集团有限公司法人陈瑞祥的处理意见:根据《中华人民共和国安全生产法》第92条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款;(-)发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款.”之规定,应当对陈瑞祥实施经济处罚。具体数目待调阅陈瑞祥2015年度收入后确定。

  4.建议相关部门对榆林市祥和建工路桥集团有限公司第一项目部负责人郭少飞吊销项目经理资格,吊销该公司陈明明、孙晓东安全员资格。

  5.对陕西省水利工程建设监理有限公司的处理意见

  (1)依据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》相关规定,对其相关违法违规行为,由县安监局给予罚款处罚。

  (2)依据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》相关规定,由县安监局对项目总监景宏彬,监理员王会明给子处罚。

  6.对千阳县自来水公司的处理意见

  (1)依据《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》相关规定,对其相关违法违规行为,由县安监局给予罚款处罚。

  (2)该公司未能够认真全面履行其对该项目的安全管理职责,对该项目领导小组成员和监理公司履职情况疏于管理,没有真正采取行之有效的措施,督促隐患整改不力,企业存在的安全隐患没有得到彻底治理,对管沟开挖项目的安全隐患未能组织检查并消除隐患,安全监管流于形式,致使事故发生。建议:由水利局按照相关规定对该公司负责人及该项目相关责任人予以党(政)纪处理,并将处理结果报送县政府及县纪委监察局。

  十五、预防事故重复发生的措施:

  1.榆林市祥和建工路桥集团有限公司要以此为戒,认真吸取事故教训,提高安全生产意识,切实落实各项安全生产措施,务必做到:

  (1)完善安全管理机构,配备专职安全管理人员;

  (2)强化岗位安全生产技能培训,作业区必须悬挂岗位操作规程,增设工作平台劳动保护设施;

  (3)强化日常监管,严格企业职工职业安全保护制度,严禁违规操作;

  (4)严格排查作业区内各类事故隐患,全方位整改。待隐患全面整改到位,由县水利局检查验收合格后,方可开工生产。

  2.县水利局要进一步加强对水利工程建设项目的安全监管,切实强化各项安全管理措施,落实安全生产责任制,加大隐患排查整改力度,杜绝安全生产事故再次发生。更多建筑安全事故案例请点击

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